第 1373 期
作者 / 闫雨荷 吴小红 李宁 中国中医科学院广安门医院皮肤科 中国中医科学院广安门医院综合科
编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 段瑞
口疮即复发性阿弗它口腔炎，是最为常见的口腔疾病,儿童和成人均好发。临床上口疮以口腔黏膜反复发生溃疡为特征，表现为单个或多个孤立散在分布的小溃疡, 局部有烧灼、刺痛或感觉过敏,有一定自愈性，愈合后不留瘢痕。基于该病的自限性，偶尔发作者多无需治疗，皮损多在一周左右自行消退，而对于反复发作者则十分影响生活质量。中医对“口疮”的认识由来已久，纵观历代医家，传统观点认为口疮多因外感风热及脏腑内生火热为病，治疗以清热泻火为主。由于目前生活节奏日趋紧张，正常的睡眠时间越来越难以保证，饮食结构逐渐趋向快捷和高热量，而体力活动和体育锻炼又逐渐减少，以至于身体素质下降，所以虚证口疮在临床中越来越多见，对于反复发作，久治不愈的口疮，医者应考虑是否为本虚标实，给予补虚泻实的中医疗法往往能收到更好的效果。
中医对口疮的认识由来已久，“口疮”一词最早载于《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物以藏，燥烁以行……民病口疮，甚则心痛。”中医对口疮的证型认识经历了一个由浅入深，由一病一证到一病多证的过程。《素问》中所记载的内容明确表明的口疮与外感六邪过关。宋代《太平圣惠方》言：“夫手少阴心之经也，心气通于舌；足太阴脾之经也，脾气通于口；腑有热，乘于心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”指出口疮由心脾积热导致；宋代《圣济总录》中记载：“又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论。当求其所受之本也”。指出口疮之病非即实证，有虚实之别。初步构建出中医口疮的证治体系。
之后如元朝朱丹溪在《丹溪心法·卷四·口齿》指出：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”明代陈实功在《外科正宗》中指出：“口破者，有虚火、实火之分，色淡、色红之别。虚火者，色淡而白斑细点，甚者陷露龟纹，脉虚不渴。”“实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干”。明代张景岳在《景岳全书·口舌》中云：“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类反而治之，方可痊愈，此寒热之当辨也。”逐渐丰富了各类虚证在口疮中的辨证要点、治则治法。进一步完整了口疮的中医辨证体系，丰富了中医口疮的证治类型。
口疮虽小但从病机上分析并不单纯，与脾、胃、肝、肾等多脏腑相关。虚证口疮一般病程较长，具有常年反复发作，溃疡面大而表浅,色淡红的临床特点，并有虚证之全身症状，中医治疗上应以补虚为主，可遵循“补中益气，引火归元”，“芳香健脾，清热化湿”以及“滋阴清热，降火消疮”三个治疗大法。
2.1.1 病因病机：脾居中焦而通连上下，为升清降浊之枢纽。若劳倦过度、恣食生冷、过用寒凉，可致脾胃受损，脾气亏虚，升清降浊失职。脾不升清阳，下降归于肾，“清阳归下窍”，则如江河逆流，星宿颠倒，终致肾间相火妄动，阴火上冲，上扰脾胃，循经熏蒸口唇发为口疮。
2.1.2 临床特点：患者口疮反复发作，疼痛不甚，疮面色淡红，口服清热类药物疗效欠佳，甚则身倦乏力，畏寒肢冷，神疲乏力，时有腹痛反酸烧心；纳差，小便清长，大便溏稀，日行数次。舌淡白，苔白，脉沉迟。从以上情况可知，此类患者多数可有慢性消化疾病的病史，且误用清热药物，致使脾阳受损，运化无力，气血化生不利，所以溃疡愈合受到影响，病程缠绵难愈。这是临床上经常见到的一种情况，多数患者对于口疮的认识仅仅局限于“上火”，过度依赖清热药物，加重脾胃损伤，症状随之更重。正如清·程杏轩《医述·卷十一·杂证汇参·口(附唇)》云：“龙雷之火，亦能焚焦草木，岂必实热方使口舌生疮乎？盖脾胃气衰，不能按纳，下焦阴火，得以上乘，奔溃肿烂。若一清胃，则中气愈衰，阴火愈炽。温补中、下二焦，使火有所接引而退舍矣。”有些临床医生对于虚证口疮的认识不足，在使用清热为主的药物效果不理想的情况下进一步加大剂量或增强药效，结果自然是南辕北辙，其实在某一种治疗方法效果不理想的时候，适当改变思路，从另一个角度看问题，亦如朱丹溪《丹溪心法·口齿》云: “口疮久服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤，甚者加附子，或噙官桂，亦妙。”通过调整理法方药，就有可能另辟蹊径，拨云见日。
2.1.3 辨证论治：李东垣在《脾胃论》中指出：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。”治疗此型口疮“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”，可选用补中益气，引火归元之法，方以补中益气丸和交泰丸加减：炙黄芪15 g、党参10 g、炒白术15 g、当归12 g、陈皮12 g、炙甘草10 g、黄连10 g、肉桂3 g，反酸较重加用乌贼骨20 g，溃疡面反复不愈可给予五味子5 g，取其味酸收引之效。补中益气汤是甘温除热的代表方剂，故乃首选方剂。当然在临床工作中患者的症状表现各异，口疮之外的伴随症状也不尽相同，如肖相如教授发现大多数患有复发性口疮的患者都表现为上有口疮，下有便溏，中有胃脘不适等消化功能障碍。由于复发性口疮病机的复杂性，若不对此进行整体考察，很容易犯头痛治头，脚痛治脚的错误，见口疮而用苦寒清热，使便溏加重，治便溏用温补则口疮加重。基于这种寒热错杂的病机，李东垣就曾提出“于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”的治则。并提出具体治法:“内伤不足之病，当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”拟补脾胃泻阴火升阳汤：柴胡、甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏。此方剂补脾胃，泻阴火，升阳气，寒热并用，攻补兼施，对于脾胃虚寒同时热证明显的患者可能更为有效。
2.2.1 病因病机：过食肥甘厚味、辛辣刺激，壅于中焦，内生湿邪，或因劳倦内伤饮食，损伤脾胃，运化失司，湿浊内生，阻滞中焦，清气不升，浊气不降；水湿郁久不化，氤氲浊腻，上熏口舌而发口疮。湿为阴邪，重浊黏腻，易阻气机，气不行则湿不化胶着难解，故病程缠绵，反复发作。《圣济总录·口齿门》中指出：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也；盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛。”《太平圣惠方》说：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”《丹台玉案·口门》指出：“脾开窍于口，饮食厚味，则脾气凝滞，加之七情烦扰过度，则心火炎盛，而口疮生矣。”
2.2.2 临床特点：此类口疮反复发作，此消彼长，缠绵难愈；口中黏腻不爽，纳差腹胀，饥不欲食，食则腹胀，溲赤便溏，倦怠乏力。舌淡胖，舌苔腻，脉濡或滑。此类患者辨证属于本虚标实，湿热为标，脾胃虚弱为本，于上一证型类似，都有脾胃不足，同时饮食不节，水湿不化，郁久生热，湿热郁扼脾阳，运化更为无力，如此恶性循环，无休无止。夏季此类患者更为多见，由于有湿热为标，更易过用寒凉之剂。夏季潮湿闷热，脾阳受困，运化无权，如若饮食不节，过食生冷或辛辣肥甘，一方面伤及脾胃，另一方面蕴蒸湿浊，导致本虚标实，此时重用苦寒燥湿之品只能更伤脾阳，本有的湿邪更难运化。
2.2.3 辨证论治：治疗上应益气健脾，兼以化湿导滞，因脾胃虚弱为本，需注意更不可过用苦寒之品。此类患者发病与饮食关系较为密切，所以还需重视饮食调整，应以清淡饮食为主，但由于夏季气候也以湿热为特点，适当进食少量辛辣食物有助于振奋脾阳，促进运化。方以甘露消毒饮加减：滑石15 g、黄芩10 g、茵陈10 g、藿香10 g、连翘15 g、白豆蔻3 g、薄荷6 g，原方中木通过于苦寒，不宜使用，射干、川贝母对于口疮治疗并无明显功效，亦不用，根据病情不同，阴虚者可酌情加入白茅根15 g、玉竹15 g等养阴之品，脾虚明显者可给予高良姜5 g、木香5 g温中健脾，湿热较重则可加用生薏苡仁15 g、茯苓30 g。因多于夏季发作，湿热之象显著，能否仅以清热祛湿之法治疗？本文重点讨论虚证口疮治疗，但是此一类型虚实夹杂，有时甚至以湿热之实表现更为明显，这更加容易影响判断，误以为湿热而行清热祛湿治疗。从标本虚实方面考虑，脾虚为本，湿热为标，急则治其标也不为过，但是夏季本就潮湿闷热，脾为湿困，运化早已无力，再予清热祛湿之剂反而更伤脾胃，湿热更难去除。反过来说，为了不伤脾胃而仅以芳香醒脾益气之品治疗，则有扶正有余、祛邪不足之嫌。所以还是应该标本同治，根据病情有所侧重，方可取得明显疗效。
3.1.1 病因病机：素体阴虚内热，或久病伤阴，阴液亏耗，则阳无所制；或思虑过度，劳伤心脾，心血亏虚；或过劳伤肾，真阴亏损，水不济火，阴火循经上炎而致口舌生疮。《金匮翼》对肾虚口疮的病机及治法进行过总结：“《圣济》论口疮，有实有虚，实则清之，虚则温之，最为明晰。然二者之外，又有肾虚火动一症。而肾虚之候，又有二端，一者肾脏阴虚，阳无所附，而游行于上者，宜六味之属，壮水恋火；一者脏内寒，阳气不安其宅，而飞越于上者，宜七味、八味之属，温脏敛阳也。”另外《诸病源候论》言：“产后口生疮者，心脏虚热。心开窍于口，而主血脉；产则血虚，脏有客热，气上冲胸膈。”《景岳全书·口舌》亦谓：“凡口疮六脉虚弱，或用寒凉不效者，此系无根之火。宜理阴煎之类反治之。”清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“口疮，有虚火实火之分。虚火者，色淡红，满口白斑微点，甚者陷露龟纹，脉虚不渴，此因思虑太过，多醒少睡，以致心肾不交，虚火上炎，宜服四物汤加黄柏、知母、丹皮，少佐肉桂以为引导，从治之法也，外以柳花散搽之。”
3.1.2 临床特点：口疮反复发作，每过于劳累、情绪波动、更年期、失眠之后而发作或症状加重。多见于舌尖、舌根或两颊黏膜处，疮面中央凹陷灰白色，周围淡红，疼痛昼轻夜重，五心烦热，盗汗失眠，舌红少苔或有裂纹，脉弦细。此类患者多有情志不畅，肝火旺盛，灼伤阴液，或因劳倦失养，肝肾不足，耗伤阴津。此类患者对于自身状况判断往往并无错误，但是由于肝火导致情绪波动，急于求成，只注重清热降火，初起可能有一定效果，但久而久之则更伤肝肾之阴，而使虚火上升更为严重。
3.1.3 辨证论治：治宜滋阴降火，同时也需要针对失眠、更年期等原发疾病进行治疗，对于长期熬夜不能保证睡眠时间的患者需嘱其改善生活习惯，情绪急躁者则应嘱其注意控制情绪，否则仅凭药物难以控制症状。选方知柏地黄汤合黄连阿胶汤：知母5 g、黄柏5 g、生地黄15 g、山茱萸15 g、牡丹皮12 g、泽泻15 g、茯苓20 g、山药12 g、黄连6 g、黄芩6 g、赤芍6 g、阿胶9 g，方中黄连、黄芩、黄柏、知母等用量均较小，皆因用量大即可致苦寒伤阴，反而加重病情，阴虚较重可酌加石斛10 g、枸杞12 g，肝火旺盛可予枳实15 g、厚朴15 g，失眠可予石菖蒲15 g、远志12 g、合欢皮12 g、紫石英30 g。曾有使用知柏地黄汤治疗复发性口疮的中西医对照疗效观察，也证明其临床疗效较为显著，优于采用泼尼松龙及复合维生素B的对照组。从上述处方加减可知此一证型虽然是以阴虚内热为基本病机，但是成因多种多样，与内伤、劳倦等均有关系，从现代医学角度来说则是与日益紧张的工作、生活节奏及不良生活起居习惯有关，这些因素有些是可以改变的，有些则难以控制(如经常值夜班、长时间连续工作)，作为医生仅能够给予患者恰当的治疗手段，并不能改变其生活方式。从这方面看反而是情况最为复杂，疗效最难保证的一类虚证口疮。
口疮一病看似简单，但中医证型复杂多变，实证有之，虚证亦有之，临床中应分清主次真假，准确辨证方能药到病除。用药切忌一味苦寒直折，不仅无助于治疗，反而败脾伤胃，继而运化不利，水谷精微不能吸收，致使湿热之象更盛，而疮面愈合则更为困难。遇有虚证即当扶正，以温阳、健脾、滋阴为主要治疗原则。文中提到的方剂加减也并非一成不变，由于病程缠绵，迁延不愈，病机亦有转化，每位医者均有自己的临床经验和心得，应灵活掌握，因时、因地并结合虚实变化进行调整，以求更佳效果。此外由于虚证口疮与饮食、劳倦、素体虚弱等多种因素相关，单凭药物治疗虽能改善症状，但是如果不注意生活习惯调整、饮食调摄及原有慢性疾病的治疗，则很容易反复发作。只有医患配合，共同努力，通过多方面的调摄促进口疮的痊愈，才能有效控制症状，并避免疾病的反复发作。
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