第 1421 期
作者 / 刘武 张诏 山东中医药大学
编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华
咸寒药物是指味咸性寒之药，现行“十二五”规划教材《中药学》总结咸寒药物具有清热解毒、凉血滋阴、软坚化痰散结、平肝息风等作用。历代医家临床应用咸寒类药物较为广泛，如东汉·张仲景在《伤寒杂病论》中记载了应用牡蛎的8 首方剂，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、牡蛎泽泻散等，对于治疗热入营血证、癥瘕积聚、痰核瘿瘤、肝风内动证等多种病证具有较好的临床疗效。然而对于其归经的认识，临床大多医家受《内经》“咸先入肾”理论的影响，对于其归经的认识尚有一定片面性，且对于该类药物的归经与临床应用之间的关系论述较少，笔者在此简要论述咸寒药物的药性特点及其临床应用。
中药性味、归经理论是中药药性理论的重要组成部分，《神农本草经》云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”四气五味各有其时间空间属性，以四气五味理论指导中药运用，调整人体病理时空，方能使患者达到阴平阳秘的理想状态。
中药归经理论指出，中药各有其所归属的脏腑，与不同的脏腑、组织之间有着密切关系。归经理论的起源可追溯到《素问·至真要大论》：“五味入胃，各归所喜。”《灵枢·五味论》云：“五味各有所走，各有所病。”某药对某脏腑的亲和性明显高于其他脏腑，其所归经不同，表现出的作用也有差异，归属于该脏腑使其对此脏腑的病变具有更好的治疗作用，可指导（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）临床以选择用药。《素问·至真要大论》提及中药归经，“酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”，对后世研究影响颇大。然而在临床用药选择过程中，五味各自的作用并不局限于一脏一腑，也并不一定是遵循《内经》所论，如羚羊角咸寒，可平肝息风、清肝明目、清热解毒，归经为肝、心经，却不入肾经，也无滋肾之功。由于受《内经》理论的影响较大，大多医家认为咸寒药物主入肾经较多，然而《中华本草》数据统计发现，纯咸味药物归经以肝、肾经为多，而归肝经的药物甚至多于归肾经的药物，笔者统计十二五规划教材《中药学》中，咸寒药物共26 种，其中归肝经药物20 种，归肾经药物12 种，故可知“咸先入肾”之说并不完全准确。
咸者，能下，能软，入肾经者有滋肾之功，以咸温居多，可以壮肾阳，补肾精，若咸寒者则大多以清热凉血滋阴、软坚散结为主。《素问·宣明五气》云：“咸走血”；《素问·五脏生成》云：“人卧血归于肝，肝受血而能视”；《医宗金鉴》云：“盖血室者冲脉也……厥阴肝之所主也。”
2.1 取其咸寒以滋阴凉血：《素问·至真要大论》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”热邪侵犯人体，火盛于内，当以水克火，以水平之，水能胜火。又有热者寒之，故治以咸寒。咸寒太过则以甘缓之，甘能胜咸。咸寒不及则以苦助之，苦亦能泄热。正如张景岳《类经》所注：“热为火气，水能胜之，宜治以咸寒，佐以甘苦，甘胜咸所以防咸之过，苦能泄可去热之实也。”以咸寒药物治疗为主，苦甘药物为佐使治疗热病，咸寒以清热凉血，甘寒又能清热生津，苦甘合化阴气，治疗热邪入里伤津耗气。
温病学派辨证治疗营血分病以《内经》“热病”理论为指导，选用咸寒清热与咸寒养阴法治疗热入营血证候，热毒灼燔人体脉络，伤津灼液，营热阴伤，血热亢盛，迫血妄行，动血耗血，出现发斑发疹、身热口渴、烦躁不安等症；温邪易于耗伤人体津液，初犯肺卫，逐渐伤及人体胃津，热入营血，动血耗血，出现温毒发斑，甚则吐血衄血等危重症；至（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）温病后期，阴液耗伤严重，伤及肝肾，肝肾之阴枯竭，出现动风征象。在《内经》理论的基础上，叶天士提出“热邪不燥胃津，必耗肾液”“入血直须凉血散血，犹恐耗血动血”等，治疗上当以顾护津液，滋养阴液，保护阴液为主，在甘寒益胃之品中加入咸寒药物以养胃津，滋肾阴，凉肝息风，防止温邪入营血分，耗血伤津，迫血妄行，伤及人体肝肾之阴而动风生风。
2.2 取其咸寒以软坚化痰：《医宗金鉴》中对于瘿瘤有如下记载：“（瘿瘤）多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山风水气而成。”《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”。
咸能润下软坚，寒能泄热引水，故咸寒药物治疗痰浊所致的瘿瘤、乳癖等结节类疾病疗效显著。自葛洪《肘后备急方》已有记载，选用海藻、昆布等咸寒药物以软坚散结治疗瘿病，创有玉壶散、破气散等方，现临床仍在使用。《外科正宗》创海藻玉壶汤更为现代临床广泛运用，以此方为基础加减，疗效显著。
以咸寒之海藻、昆布等药物消散有形、无形之痰结，使痰结除（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）而气机得畅，肿结得消。现代医学中，乳腺增生、甲状腺肿大、淋巴结肿大、子宫肌瘤等结节性疾病的病因大多与肝郁气滞、痰瘀凝结有关，肝气郁结，痰湿凝滞，阻遏气机运行，气机不畅，血液不通，郁而化热化火，炼痰结聚成块，形成肿块，治疗当以理气活血，疏肝解郁，软坚化痰散结为主。以咸寒药物配伍以破痰结，清热消瘿，对于痰阻气滞而导致的瘿瘤痰核、癥瘕积聚有较好的临床效果。
2.3 取其咸寒以平肝息风：《素问·至真要大论篇》云：“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝。”张志聪云：“风木之邪，内通肝气，肝主藏血，肝气受邪，则伤其血矣。”《类证治裁》曰：“风依于木，木郁则化风。”故诸风之证，皆与肝有关。肝为风脏，体阴而用阳，其（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）性主动主升，其或有肝郁、肝阳、肝火、肝气等病理状态化而为风，或因肝体不足，木失所养，而生肝风。眩晕、头痛、颤动、抽搐、强直、振掉、口眼歪斜、肢体不遂，甚则角弓反张、卒然昏仆等症状皆属于风证，其病变在肝。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”头为“诸阳之会”，为“清灵之窍”，居于上位，风为阳邪，易袭阳位，上扰清窍，故而引起头痛、眩晕、昏蒙等症。
刘燕池治疗高血压、失眠时使用平肝息风药物频次在前五位，再配伍清热、补虚、活血化瘀等药物，临床效果显著。安红梅等发现对于脑病急性发作如癫痫、痉症，选用平肝息风之咸寒药物如石决明、磁石、地龙等药效显著，可缓解脑病急性发作，减轻癫痫等症状。临床观察发现选用咸寒药物羚羊角对于肝阳上亢导致的高血压头痛及高血压合并左室肥厚有明显的缓解作用。另外，陈列红等统计发现，应用咸寒平肝息风类药物治疗多发性抽动症的比重位居第一。
咸寒药物主入肝、肾二经，其功效与其性味、归经有一定的关联，“咸，能下，能软”，故可软坚散结、泄热通便，入肝、肾经而能滋肝肾之阴兼以清热，主入肝经血分可清热凉血，且具有平肝息风定惊之功效，还兼有化痰软坚等功用，临床应用颇多，疗效显著。
在温热病中，治疗热入营血、热极动风之证，以咸寒、甘寒类药物，顾护津液、凉血滋阴，防止温邪继续传变入里而动血耗血，减少下焦肝肾亏耗又能滋养肝肾之阴；还可用于现代医学的一些（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）结节性疾病，如痰阻气滞所导致的乳腺增生、甲状腺结节肿大、淋巴结炎等疾病，临床疗效显著；在治疗肝风内动导致的高血压病、中风、癫痫等疾病时，主以平肝息风，可缓解急性脑病的发作，减轻癫痫状态，改善临床症状。
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