华医世界
舌苔水滑，痰清稀落地为水才能用小青龙汤？
面色黧黑一定是有水饮吗？
为什么患者是明确的小青龙汤指征，用药后却不见效？
答案就在这篇文章中。
12月27日，李楠教授在华医世界直播讲《经方治疗咳嗽》
此课程是由中国中医科学院培训中心和华医世界”联名共创课：跟名医学经方.临床实战营的第三场直播课。
李楠教授把小青龙汤有关的知识，结合自己的临床实践经验，以风趣幽默的语言，详细讲解经方治疗咳嗽的经验。
同时还结合了自己遇到的病人，讲解了自己的思考过程。
可以帮助我们在临床少走弯路。
好的知识小师妹不敢独享，
下面就让我们走进李楠教授的课堂，同频成长。
壹
治咳经方小青龙汤
小青龙汤条文
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）
李楠教授解析，第40条，第一句话说明表邪还在，此句话需要想到的是太阳证的提纲证；
第二句话心下有水气，表明有水饮。
这两句话可以理解为病机，也就是常说的表寒里饮。
因为心下有水气，所以有呕的情况，表不解所以发热，还有咳嗽。
以上这些症状是核心症状，后面的症状是兼证。
小青龙汤（方药）
小青龙汤方
麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮，各三两 五味子半升 半夏洗，半升
若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；
若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；
若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）；
若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；
若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。
且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
李楠教授解析，麻黄、桂枝、白芍这三味药可理解为桂枝汤的底方加一个麻黄，
干姜、五味子可理解为治水饮；细辛既可走表又可走里，在表可以散寒，在里可以化饮；半夏可以止呕，还能散结；炙甘草调和诸药。
《金匮要略》小青龙汤条文
《金匮要略∙痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
《金匮要略∙痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上及肺痈中）。
《金匮要略∙妇人杂病脉证并治第二十二》：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
李楠教授解析，《金匮要略∙痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“病溢饮者”可理解为水饮溢于肌肤，肿。这里张仲景有一个原则，腰以上者发汗，腰以下肿利小便。
“大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”表寒胜，无汗，恶寒，身疼痛，这些症状比较明显。不汗出而烦躁者，这时候是大青龙汤证，那这时候虽然是溢饮，但里面是没有水的，用大青龙汤往外发汗，往外透。
小青龙汤除了往外发散的作用以外，里面有水饮。溢饮的同时往往心下有水气，往往有咳嗽，呕这些症状。
李楠教授解析《金匮要略∙痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，“咳逆倚息”，靠着时候咳嗽，气往上顶。“不得卧”的意思是身体里面有水饮，躺不下，也趴不平。
就如有些患者躺下咳嗽的很厉害，一躺下就觉得气往上顶，就咳嗽。
小青龙汤（方证）
表寒证——发热、恶寒、头痛
里饮证——喘、咳、痰涎清稀（水饮犯肺）
里饮证——呕、吐涎沫（水饮停胃）
里饮证——水肿（溢饮）
脉——脉浮而紧，脉浮而弦
李楠教授提醒大家，“痰涎清稀”是小青龙汤中很重要的一个症状，咳出来的痰就像鸡蛋清，量很大。但是有的人咳嗽，不一定能咳出痰涎来，有干咳的病人也是用小青龙汤，此时患者的舌很润，是一个是水滑苔，这种状态常常也是有水饮的。
李楠教授举例，一位老年患者，和朋友在外喝冰镇啤酒，回家后感冒，头疼，自己针灸后，感冒好了，但有呃逆，吐涎沫。观舌苔黑腻苔。
患者脉弦，有一典型特点吐涎沫，看诊期间起来多次吐涎沫。
舌苔黑，表明到了一种极致，或者寒极，或者热极，判断方法是寒极的人有水，苔润。
方用理中丸病情痊愈。
隔几个月后，又因呃逆来看诊，脉浮，表寒里饮同在，怕冷，身上沉重。方用小青龙汤，后病情痊愈。
小青龙汤可以治疗水肿，往往颜面先肿。
李楠教授建议大家用经方能涵盖到就足够了，尽量少加减，有合方的依据再进行合方。
贰
病案
李楠教授：“有些病案很经典，仔细品味，是再现临床的过程”
01 咳嗽（郑重光医案）《素圃医案∙女病治效》
张其相兄未出室令爱，首春咳嗽，乃恣食生冷。
肺收寒邪，所谓形寒饮冷则伤肺也。
前医初作伤风，以苏、前解表，殊不知邪不在表而直伤肺，不知温肺，致寒不解，咳甚吐血。
前医见血，遂改用归、芍、丹皮、苏子、杏仁、贝母以滋肺热。
服二剂，遂发寒战栗，手足厥冷，身痛腰疼，咳吐冷水，脉沉细紧，表里皆寒。
正合小青龙加附子证，用麻黄、桂枝、细辛、赤芍、干姜、附子、半夏、茯苓、杏仁、甘草。
二剂手足回温，四剂通身冷汗大出，咳止大半，再去麻黄、附子，二剂痊愈。若泥吐血阴虚，迟疑其间，安得有此速效耶？
李楠教授提示，当患者有咳血的情况时，一定注意血的颜色和状态。
患者来时一定要仔细问症状，患者说全身疼，腰疼的特别厉害，这时有两种可能，一种是腰疼是全身痛的一部分，腰疼的厉害一点，还有一类真的腰很疼，和身体其他地方疼不一样，要识别清楚。
脉沉细紧，表里皆寒，所以这时要考虑加上附子。
两剂后手足回温，咳嗽也好了大半。
02 咳嗽身热纳减（徐守愚医案）《医案梦记》
剡西丁家舜年乃郎安澜，自五月患咳嗽证，至七月医治罔效，渐加身热气急，胃减肉削，呕恶频频。
医者咸谓痨瘵将成，不能遽疗。余诊脉浮弦而紧，兼见有力。
其父问余曰：小儿是痨病否？余直决之曰：非也。
揣其病情，不过因见嗽治嗽，日以元参、沙参、麦冬、桔梗、阿胶、生地等味用事；见热治热，日以柴胡、地骨皮、黄芩、丹皮、龟板、鳖甲等味用事，不明《金匮》咳嗽多挟水饮之旨，所以愈治愈剧耳。
其父起而揖余曰：小儿婚期在秋杪，贱荆一闻痨病之说，遂涕泣至今，日夜不安。先生云非痨病，乞赐一速愈良方，俾小儿脱然无累，得如期完婚，则幸甚。
余曰：此证舍小青龙汤，另无别法。盖咳嗽必挟水饮，目下脉弦紧有力，弦则为饮，紧则为寒，其为水饮无疑。小青龙汤日服一剂，每日继服杏酪一杯。
四日之间嗽止热退，饮食渐加，调理月余而愈。
这里身热消瘦，不一定是阴虚的内热，也有可能是长期的低热，两个多月没有食欲没有胃口，是因为有水饮，长期呕食欲不好，也会瘦。
03 慢性支气管炎（刘渡舟医案）
《刘渡舟临证验案精选》
柴某，男，53岁。1991年12月3日就诊。
患咳喘十余年，冬重夏轻，经许多大医院均诊为慢性支气管炎，或慢支并发肺气肿。选用中西药治疗而效果不显。
就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。
视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。
麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。
服七剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。
李楠教授讲，背部恶寒，是很明显有水饮的表现。
面色黧黑有三种情况，一种是肾虚，一种是水饮上泛，一种是瘀血证面色黧黑。瘀血的面色黧黑和水饮的面色黧黑，区别在于水饮证的面色黧黑，皮肤是偏润的，水滑苔；瘀血的面色黧黑，皮肤是干枯的，经常有肌肤甲错。
04 喘息性支气管炎（赵绍琴医案）
《赵绍琴临证验案精选》
祁某，男，47岁。
初诊：喘咳10余年，遇寒即发，痰多清稀，甚则喘急不能平卧。近因感寒，喘咳又作，入夜尤甚。舌白苔腻水滑，脉象沉弦，按之紧数。寒饮相搏，气逆上冲，喘咳由是而作。温化寒饮，以定其喘，小青龙汤法。
麻黄6g，桂枝6g，半夏10g，细辛3g，白芍10g，干姜6g，炙甘草6g。七付。
二诊：药后喘咳渐减，痰量亦少。脉仍沉弦，舌白且润。仍以前法进退。
麻黄3g，桂枝6g，半夏10g，细辛3g，干姜6g，白芍10g，炙草6g，杏仁10g，旋复花10g。七付。
三诊：两进小青龙汤，咳喘渐平，食少痰多，脉沉已起，舌白苔润。仍以宣肺化痰方法。
苏叶子各10g，杏仁10g，浙贝母10g，莱菔子10g，白芥子6g，炒枳壳6g，桔梗10g，焦三仙各10g，半夏10g，陈皮10g。七付。
药后咳喘皆止，纳食增加。嘱其忌食寒凉饮食，运动锻炼以增强体质，预防感冒以防其复发。
最后李楠教授总结，小青龙汤关键点用病机总结叫表寒里饮，重点在里饮，观察各种分泌物，鼻涕，痰，唾液等非常清稀，如水状，这是提示有水饮，同时还有咳嗽，喘。水饮在胃有呕，这都是里饮证。
还有人有水肿，脸色可以是白的，也可以面黑。
第二个表寒证，注意脉浮，以及身体的酸，重，痛。
受凉后有一个特别重要的症状——困，寒邪束缚到阳气之后，阳气不能正常运转，就会犯困。
小青龙汤第二个关键点，不要忽略患者出汗的情况，虽然有汗无汗皆能用，但是麻黄发汗力很强，所以要关注患者，出汗太多的人，可以把麻黄拿掉，不出汗的人可以用。
李楠教授在这里举例自己看诊的一个病人，患者是小青龙汤的指征，所以用的小青龙汤原方，但服用三剂后，症状没有减轻。
经过查找资料，询问老师，小青龙汤在应用时要注意，患者的出汗情况，如果出汗严重，完全可以将麻黄拿掉，最后李楠教授，将1诊方麻黄从6克，减至3克，患者反馈，服药1剂咳嗽即减轻很多。
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