痛风是风湿科常见疾病,近年来其发病年龄有愈加年轻化的趋势。临床中痛风之中医治疗多以清热解毒化湿为主,或可起效但效果并不持久,复发率较高。患者发作期过后,亦要求忌口,只得整日青菜度日,美食的享受自此无缘,余生称之为煎熬亦不为过。痛风作为主流病进入大众视野并没有多久,但清热解毒利湿化浊之思路却似乎板上钉钉,这样的思路完全正确吗?患者“味同嚼蜡”的生活状态难道就真的不能改善吗?且看下文。
李东垣《内外伤辨惑论》曰“木郁则达之之义,止是食伤太阴有形之物,窒塞于胸中,克制厥阴木气,伏潜于下,不得舒伸于上”。
此正是对痛风病机最佳之写照。痛风病患者饮食不节,有形之邪气直中太阴,“太阴不得为胃行其津液”,失其运化之力,太阴病及厥阴,厥阴风木之气生发不利,伏潜于下,不得条达于上,因而冲击作痛而成痛风。简言之,痛风病机乃因太阴病而致厥阴病。可从下面几个方面论证。
1.发作时间及发作间隔
痛风病发病时间是洞察病机的关键,痛风多于午夜突然起病。《伤寒论》“太阴病欲解时,从亥至丑上”、“厥阴病欲解时,从丑至卯上。”夜半时分正符合太阴病、厥阴病之欲解时。夜半正是一阳初生之时,阳气升发,得天之力,阳出于阴,然阴分有邪,阳气郁滞不畅,发而作红肿热痛。
但是痛风患者亦会有怕冷的表现,甚至会有痛风石的出现。正所谓“阳化气,阴成形”,痛风石的形成即是内里阴寒聚而成形,外界寒冷的环境与内里之阴寒,内外合邪的结果。如此怎能以清热泻浊法一以概之?痛风虽然有“红肿热痛”之一片热象,但其仍伴有内里阴寒的存在。其病邪之位在于三阴,而非单纯在于三阳,此“寒热并作”与厥阴病同。
痛风易反复发作,其间隔或数天或数月甚至数年。厥阴经条文所论述“厥五日热亦五日”、“发热四日,厥反三日,复热四日”、“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日”之厥热往来颇多,寒热并作正是厥阴病最大的特点。
厥热交替出现,厥者乃厥阴肝木阳气蓄积的过程,热者乃阳气郁发之结果,痛风之发作如同此类。痛风未发之时,阳气之蓄积不足,尚不足以发作,经过一段时间的蓄积,郁而发之,冲击而作痛。痛风缓解期即厥阴风木阳气之蓄积,是较为缓慢的过程,而痛风之发作是短时间而作,夜半而发并非巧合,三阴病之欲解时正合于此。
《素问·血气形志》言“厥阴常多血少气”,所以痛风发作需要一定的蓄积时间;肝木体阴而用阳,所以痛风发作时间在夜半之阳出阴分之时。加之痛风之“寒热并作”的表现,痛风属厥阴病无疑。
2.直接诱因
病从口入是痛风发作直接原因的最佳写照。
多食海鲜、饮酒过度乃其常见诱因。《灵枢·论勇》:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其气剽悍,其入于胃中,则胃胀,气上逆,满于胸中,肝浮胆横……”,酒性剽悍滑利,走窜之性强,鼓动人体气血外越,正合厥阴肝木生发之势,厥阴肝木借酒之势,极大加快了蓄积之过程,所以饮酒乃痛风之最大诱因。
海鲜性多偏凉,损伤脾胃阳气,加重脾胃寒湿。“食伤太阴有形之物,窒塞于胸中,克制厥阴木气,伏潜于下,不得舒伸于上”,海鲜之性正与酒性相反,其性偏凉,有形之物守而不走,难以运化,加重太阴脾土之负担,寒湿内生。脾土不运,厥阴肝木伏潜而不得舒达,郁而发之亦作痛风。
饮酒直接加重厥阴风木之疏泄,而海鲜则是通过作用于太阴脾土而进一步作用于厥阴风木,可谓殊途同归。
彭子益《圆运动的古中医学》曰“人身中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵”。太阴脾土为轴,厥阴肝木为轮,太阴脾土湿寒则中土之轴不运,轴不运则厥阴风木之轮运行不畅,厥阴肝木郁而生风,风性生热,热伤津而风更动,风动则横犯脾土,寒湿更胜,如此则轴不运而轮不行。太阴寒湿与厥阴肝郁交互作用,是痛风最重要的病机。
3.临床症状
从疼痛部位来看,痛风疼痛之关节多发于第一跖趾关节。《素问·厥论》论及“热厥之为热也,必起于足下”,热厥之论述正合痛风之特点,第一跖趾关节,恰是足太阴脾经之循行所在。可见,痛风之发作与太阴脾经关系密切。
《素问·经脉别论》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺……”,饮食不节,入于脾胃,一旦运化不利,则脾经不通,不通则郁积,积久则发,致使第一跖趾关节出现疼痛等表现。
从疼痛特点来看,痛风发作疼痛剧烈,以红肿热痛为特点。《素问·灵兰秘典论》曰“肝者将军之官,谋略出焉。”肝者志怒气急,刚悍用强。所以肝气郁积而发作也势必急骤突然而疼痛之势剧烈,故痛风疼痛剧烈,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。 厥阴一经,变化多端,胜负难料,试问又有哪一经有如此鲜明的特点——不发则已,一发惊人。
4.体质特点
痛风多发于青壮年男性,而少发于女性,相较于女性,男性体质呈现身形魁梧、声音洪亮、力大镖悍等一派阳刚之气的征象,而痛风患者多体型壮实而能食而肥,正是阳明胃气相对充足的表现。所以痛风之发作必须以较为强壮的体质为基础。
《素问·厥论》中所论述之热厥与痛风之症状颇像,经文中有多处论及。“阳气起于足五指之表,阴脉者集于足下而聚于足心,故阳气盛则足下热也”,可见阳明热盛也是痛风的重要病机所在。“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,虽然痛风患者阳明胃热充盛,但也只是相对而言,必有内里不足作为其发病的基础。
5.痛风释义
徐文兵《字里藏医》论到“痛”为会意字,“甬”为道路。人体经络行气,脉管行血,如同甬道,一旦壅厄堵塞,心神就会产生痛的感觉,喻不通则痛,痛则不痛。阴性的感觉,人们一般用仄声表达,也就是痛。所谓的阴性的疼痛一般指慢性的、长久持续的、深入的、冷凝的、憋胀的、钝挫的疼痛。”痛风病以三阴受病为主,故痛字言其性质。
黄元御《四圣心源》曰“盖厥阴肝木,生于肾水而长于脾土,水土温和,则肝木发荣,木静而风恬,水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生。木以发达为性,己土湿陷,抑遏乙木发达之气,生意不遂,故郁怒而克脾土,风动而生疏泄。”风乃厥阴风木之意,风字则言其病机。
简言之,痛风病机乃因风而作痛,病位主要在三阴。
通过本文之论述,痛风病之发病作红肿热痛乃厥阴风木郁而发之冲击作痛所致,太阴寒湿亦是加剧厥阴风木发作的重要因素。太阴寒湿阻碍厥阴风木之生发,厥阴风木之发作横犯太阴湿土。两者相互作用,互为因果。
阳明热盛也是痛风病不可忽略的病机,痛风患者阳明胃气相对的充盛,否则难以出现红肿热痛的正邪剧烈交争的表现,所以痛风的发作从这个角度来看,未必是一件坏事,这正是邪气虽盛而正气不虚的表现,所以治疗应当顺应人体本气之运行,加以疏导,而并非一味强行镇压。痛风之病机简言之:厥阴肝郁、太阴寒湿、阳明热盛。治法当以疏木清风、温中化湿为主,兼以清降阳明。
6.方药
三七生以当归四逆理中汤治疗痛风,罗大伦以乌鸡白凤丸治疗亦有疗效,其治疗思路皆在于阴经。笔者认为,乌梅丸、升降散、当归拈痛汤亦是治疗痛风之良方,思路不固于一隅,方能拨云见日。
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