冠心病手术开启“杂交”模式

刘俊 副主任医师

上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏外科

冠心病，一直以来威胁着人类的健康。随着它在中国的发病率越来越高，如何有效治疗冠心病成为了临床讨论和研究的重点。

冠心病并不简单

冠心病在发病初期，也许并不是心脏的毛病，而是血管的问题。譬如：当血脂持续偏高时，动脉血管内血液粘稠度增加，容易在血管壁上留下残垢，是血管壁发生异变产生粥样硬化。冠状动脉粥样硬化后的严重后果就是心肌营养不良。这是为什么呢？

这要从冠状动脉的自身结构说起。冠状动脉本身就是专门为心脏供给血液的动脉，它分为左右两支，游走在心脏表面，正常情况下，冠状动脉的的血流通畅，容量充沛，完全可以承担心脏日夜不停收缩跳动的能量需求，然而当冠状动脉出现了狭窄甚至是堵塞，血管压力增大，血流受限，一旦缺血程度突破了心脏的忍耐极限，心脏就会发出类似“心绞痛”、“心梗”等缺血警告，冠心病的可怕之处就在于缺血而产生的心肌细胞坏死是无法恢复的，也就是说不及时修复冠状动脉的狭窄或者堵塞，很可能造成心脏无法逆转的损伤，甚至还会带来生命危险。

“三板斧”并不是万能的

药物治疗、介入治疗、手术治疗是临床治疗冠心病常见的“三板斧”。

药物治疗，是治疗冠心病最基本的方法，贯穿整个治疗的过程，即使患者选择了介入治疗或者手术治疗，也需要通过药物来控制冠心病的各种危险因素和并发症；介入治疗在冠心病上的应用主要是心脏支架的植入，通过导管将支架放入动脉血管，撑开狭窄的部位即时改善心肌缺血，虽然有微创不开刀的优势在，但是从治疗效果和时效上，介入手术仍旧存在一些尚未突破的局限性；搭桥手术是血运重建的重要方式之一，通过绕过冠状动脉的狭窄部位，搭建一条新的通路，这对长期改善患者的心肌缺血有着不可替代的作用，然而开胸手术和心脏停跳所带来的风险却始终是困扰临床医生和患者的难题。

每一种方法都有其特别针对的患者人群，患者的发病情况越单纯，治疗起来也越轻松，可是冠心病虽然常见，但并不简单，临床上看到的冠心病患者往往是多病齐发，错综复杂，譬如面对冠状动脉多支病变又伴有其它并发症的时候，任何一种方法都很难既准确到位又不伤筋骨地解决问题，这时候该怎么办呢？

介入+手术，开启杂交新模式

在冠心病治疗的实践中，我们发现，介入手术和外科手术并不冲突，如果配合得当，往往可以达到取长补短、相得益彰的效果。譬如从理论上讲，在冠状动脉三支血管都发生病变的时候，搭桥手术是最适宜的治疗方法，然而对于老年人或者是伴有肾病、糖尿病等并发症的这类高危患者来说，搭桥手术本身就是另一个高危因素。手术治疗，患者体质承受不了风险，介入治疗，又无法实现三支血管同时通畅，这时候冠心病杂交手术这种新兴模式就可以派上用场了。一方面，可以在外科容易操作的部位，譬如冠状动脉前降支、主动脉病变做一个微创的搭桥手术，而在心脏背面的回旋支、右降支这两个分支安放支架，直接绕开外科手术锯开胸骨，把心脏翻到背面进行血管搭桥的过程，同时也避免了心脏停跳带来的风险和并发症，手术的风险也能够降到最低，患者同时也获得了最大的受益。

杂交手术在临床治疗心血管疾病中的应用越来越多，不管对医生还是患者，这种多科室合作的模式的确能够事半功倍地解决很多单方面无法克服的局限，同时，越是复杂的疾病，就越需要多元化的治疗思路和手段来寻求突破。当然，杂交模式的兴起并不代表原来的治疗手段会被替代，正如之前所说，每一种治疗方法都有它特别针对的患者人群，所以临床上依然是对症论治，合适的才是最好的。

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