I导读:临床上最容易误治的就是虚实夹杂之症。实证通常很明显,也容易把虚证掩盖,需要详察细候,纤毫勿失。在处方上也要两端兼顾,扶正与祛邪的比例应如何把控才能起到最好的搭配效果,互不妨碍,也是我们最需要揣摩的。(导读/依伊)
作者/吴平西
笔者从事中医教学及临床工作二十余年,有得有失,教训颇多,深感中医辨证论治之玄妙精深。辨证不准,其效罔然,辨证准确,立竿见影。由此,试将误诊失治,辨证复得之案例数则录之于后,或可裨于同道。李某,男,43岁,腹泻5年,每日4~5次,西医诊断为胃肠功能紊乱、慢性肠炎。曾在多家医院用中西药治疗,服药杂乱,或攻或补,偶或有效,停药即复发。观其所服之方,总不离健脾渗湿、和胃消食、益火生土,甚或温阳治痢、解毒凉血等法,方多药杂,皆无成效。刻诊:患者肌肤瘦削甲错,面色萎黄略呈紫黑,口唇青紫,舌淡而紫,舌苔白腻,胃脘略胀,不喜揉按,食欲尚可,精神欠佳,小便尚畅,脉象沉弱而涩。此乃气虚兼瘀,补气健脾,化湿止泻。以其食欲尚可故治重祛邪,方选血府逐瘀汤加参芪、平胃之类2剂,日服3次,投石问路。3日后复诊,言其一剂药毕,所下紫黑稀便甚多,腹胀顿失,便次已减,2剂服毕,便色转黄,便质成形,每日2次。加重参芪术草剂量,原方再进5剂。1周后复诊,面色已现红晕,食欲增加,精神舒畅,大便每日1次,便质正常。口服参苓白术散5剂,以固后天。随访半年未发。
口舌生疮1年有余,此起彼伏,无有休止,甚为苦恼。西医诊断为慢性口腔炎,曾服大量维生素C、维生素B₂、抗生素而无效,改服中药。前医迭进清胃、泻黄、导赤、甘露消毒、知柏地黄丸等方治之而无功,求治于余。细诊之:口腔粘膜、口角、舌边尖等部散在溃疡十余处,小者如粟,大者如豆,舌淡不红,疼痛不烈,舌质淡,舌苔微黄而腻,脉来濡滑,沉取无力,精神较佳,二便、食欲正常。询知平素嗜进甜食,性喜辛辣,显系湿热薰蒸所致,然前医已进甘露等剂,方药对证,理应见效,今反无效,何也?颇费神思,因细观其溃疡淡而不红,疼痛不剧,面色苍黄,眼睑、爪甲淡白,舌质淡,脉虽濡滑,但沉按无力。诸症合参,思之再三,此必湿热交结化毒上攻为其标,血虚为本。阴血不足,阳无所附,浮越于上,与湿热交并薰蒸口腔使然。辨证为血虚化热,湿毒上攻。治宜养血清热,化湿解毒,方拟当归补血汤合甘露消毒丹加减,因其就近住家,嘱服1剂。第三天打来电话,满口溃疡竟一剂而瘥,万分称谢。嘱原方再进2剂以善后,随访2月,溃疡未发。
张某,男,40岁,某厂厂长,1995年7月经他人介绍来诊。胃脘胀满一年有余,每于睡眠之时,胀满始作,以手按之,窜之胁背,按其胁背,胃脘脐腹又胀,但不疼痛,于是辗转床褥,夜难成寐,睡时必须以枕压脘腹,曲背弯腰,方始稍安。每晨得便后胀满自安,亦如常人,唯觉头晕,两侧太阳穴手不能按,工作如常,精神稍觉疲倦,食欲正常,小便畅利。曾在我市两家医院做有关检查,原因未明,经服西药及中药行气活血、理气消胀、攻下通便之方数十剂而胀满依然,近来午睡时亦见是症,严重影响休息,心中苦闷。询知其厂濒临倒闭,致其情绪不畅,喜怒无常;察其舌淡苔薄,脉来弦长。因辨证为肝郁不疏,肝木乘土,肝胃不和,正所谓:“胃不和则卧不安”是也。治宜疏肝和胃,行气消胀为法,方选柴胡疏肝散加佛手、郁金、厚朴等味,嘱服3剂,每日1剂。数日后复诊,自述服药后矢气频多,胀满未减,更添口角生疮,余无它变。余索前医所用之方及余之所用,默然良久,自思方药基本对证,何谓无效?乃祥查其症:舌质略淡,胃脘脐腹胀满,每卧必发,卧时必以手按之,以枕覆之,弯腰曲背,方可得片刻之眠,其脉虽弦长有余,但重按无力。古人云:气滞者必胀满,实者必拒按。今患者喜按,故不为实,然以实治之,是犯虚虚之戒也,药用辛燥,更伤气阴,是以口角生疮,因辨证为气虚胀满。治宜补气健脾,兼以疏肝解郁,方选五味异功散加黄芪、玫瑰花、合欢花,少佐柴胡、郁金再服3剂。数月后再诊,症状大减,由平时每卧则发,延为次晨5时左右发作,胀亦不甚,仍喜按。原方有效,守法不变,增参芪而再减辛散,继进3剂。一周后喜称诸症已失,因方药有效,又自服5剂,睡眠安稳,精神振作。
心悸半年,加重两月。因工作劳累,于半年前某日晚睡而非睡之矇胧状态,突然自觉心房猛烈狂跳,急惊而寐,翻落地板,致头额碰伤,当时以为梦魇,未在意。以后愈来愈频,几乎每晚睡觉尚未入深,似睡非睡之际,皆有心房砰然跳动、势将夺腔而出之象,此时呼吸窒闷,大有生命将去的恐怖感觉,随即惊呼呐喊,人亦随呼而起,或翻身惊坐,汗出淋漓,甚或翻身落地,每次发作只在瞬息之间,大约1~2秒,立即清醒,但余心跳而已。若一旦入睡可至达旦,后来,午睡之时亦有发生。心中惊恐,畏惧睡眠,乃求于医。曾在当地数家医院做有关检查,未见异常,心电追踪,心功能正常,疑为功能性心脏异常搏动,服药未瘥,故求治于中医。前医多用养心潜镇、交通心肾、活血祛瘀之法而无功,改求于余。刻诊:面色黄黑光泽,肌肉满壮,精神尚佳,舌质略红,舌苔白腻微黄,脉缓滑而弦,素好运动,喜武术、篮球。自述打球、骑车剧烈运动时,感觉无异,无心累、心慌之感,只是睡觉发作。发作时,心中清楚,家族中无癫痫患者,二便如常,食欲尚可。当属心悸,阳不交阴,心神不安。治宜重镇潜阳,安神宁心,方选朱砂安神丸合磁朱丸加减,连服3剂,每日3次。3日后复诊,云其服药1剂未尽,每发次数更增频繁,强服2剂,症状更剧,卧则发作7~8次方能入眠,乃惧而停药。此亦必辨证未明之故也。笔者从医二十余年,未见此证,实为怪证。细考诸症:患者体壮,好运动,嗜烟酒,性急躁,阳盛之体也,舌苔微黄厚腻,脉弦而滑,口苦咽干,得面食易干呕,当属肝胃不和,痰热内扰,心悸不宁之证,正应古人“百病皆由痰作祟”之说。治宜清热化痰、疏肝和胃,兼以活血安神,方用黄连温胆汤加减:半夏10g,竹茹10g,陈皮10g,茯苓15g,远志9g,石菖蒲9g,郁金12g,丹参12g,黄连6g,姜、枣为引。
3剂,每日1剂分3次服,嘱其戒烟酒、慎愤怒。
药后舒适,胸闷空豁感已失,睡卧惊呼次数减少,午睡已安,舌苔变薄。效不更方,原方再进3剂。剂毕已能安睡,偶有发作,口苦干呕已失。仍用原方稍有增减,共进15剂而诸症悉平,随访1年未发。
临床疑难杂证,纷繁复杂。概言之尤以虚、痰、瘀所致之疾为突出,甚则错杂缠绵,令医者棘手。上案1、2、3例所以误治不效者,盖未明其本,标本相混也。其本皆虚,因虚致实,虚实挟杂,是以难疗。“辨证之法,首重于脉。”
“辨脉之法,以沉候为准。”
患者脉体沉涩,面黄带黑,舌淡青紫,肌肤甲错,为瘀血无疑。考其所由,乃久病脾虚,中气不足,气不足则行血乏力,瘀阻胃肠,病伤血分,故小便畅利;气虚血瘀,气机阻滞故胀满;脾虚气弱,运化失职,清浊难分,故久泻不止,肌肉瘦削。所谓“久病入络”是也,故用活血补气之法而获效。口舌生疮,临床颇为多见,尤多心脾积热上攻或湿热薰蒸,此其常也。患者素嗜辛甘,舌苔微黄而腻,脉象濡滑,湿热可知,单用甘露而无功者,只明其常也。其爪甲、舌质、眼睑淡白不红,口腔溃疡不红而色淡,血虚之象已明,此其变也。辨证不求其本,非其治也,是谓重常忽变,鲜能获效。故用益气生血之当归补血汤甘温除热以固其本,用清热利湿,化浊解毒之甘露消毒丹以治其标,标本兼治,故一剂收功。因腹胀而失眠,盖胀满不过气滞,然气滞之因,虚实皆可致之,检前误治之因,实乃虚实不明,辨证不准所致。《证治汇补》云:患者身为效益不佳之厂长,情志弗畅不言而喻;胀满走窜胸胁,两侧太阳穴按之则痛,足少阳之脉起于目外眦而循身侧,足厥阴之脉过少腹而布胁肋,肝气郁结,气机阻遏可想而知。前医及余初诊皆昧于此而忽其本也。今患者劳则耗气,思则气结,中气虚弱,推动乏力,气机难运,加之肝郁不疏故胀;“寐本乎阴也”,阳交于阴则寐,今阳气自虚,阴气自盛,阴盛拒阳,气机壅遏,故卧则胀满;其证属虚故喜按,弯腰曲背而眠;寤则属阳,昼亦属阳,阳足则气行,使阴结之气随便而出,人体自安。故余以补气为主佐疏肝而获效。寐则惊悸,临床实属罕见,余以潜镇安神之剂而无寸功,误实大矣。《血证论·怔忡》说:“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安”。
本例患者素好烟酒,积湿生痰,痰阻心气,加之素体肝旺,易乘脾土,“脾为生痰之源”,久之积痰上扰。阳不入阴,互相格拒,扰动神明,故尔惊悸;痰浊为阴,寐者阴之用事,阴盛以拒阳,乃于交睫之时作矣。“随气升降,遍身皆到,在肺为咳,在胃为呕,在心则悸……变幻百端,昔人所谓怪证多属痰”。
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