I导读：临床上最容易误治的就是虚实夹杂之症。实证通常很明显，也容易把虚证掩盖，需要详察细候，纤毫勿失。在处方上也要两端兼顾，扶正与祛邪的比例应如何把控才能起到最好的搭配效果，互不妨碍，也是我们最需要揣摩的。（导读/依伊）
作者/吴平西
笔者从事中医教学及临床工作二十余年，有得有失，教训颇多，深感中医辨证论治之玄妙精深。辨证不准，其效罔然，辨证准确，立竿见影。由此，试将误诊失治，辨证复得之案例数则录之于后，或可裨于同道。李某，男，43岁，腹泻5年，每日4～5次，西医诊断为胃肠功能紊乱、慢性肠炎。曾在多家医院用中西药治疗，服药杂乱，或攻或补，偶或有效，停药即复发。观其所服之方，总不离健脾渗湿、和胃消食、益火生土，甚或温阳治痢、解毒凉血等法，方多药杂，皆无成效。刻诊：患者肌肤瘦削甲错，面色萎黄略呈紫黑，口唇青紫，舌淡而紫，舌苔白腻，胃脘略胀，不喜揉按，食欲尚可，精神欠佳，小便尚畅，脉象沉弱而涩。此乃气虚兼瘀，补气健脾，化湿止泻。以其食欲尚可故治重祛邪，方选血府逐瘀汤加参芪、平胃之类2剂，日服3次，投石问路。3日后复诊，言其一剂药毕，所下紫黑稀便甚多，腹胀顿失，便次已减，2剂服毕，便色转黄，便质成形，每日2次。加重参芪术草剂量，原方再进5剂。1周后复诊，面色已现红晕，食欲增加，精神舒畅，大便每日1次，便质正常。口服参苓白术散5剂，以固后天。随访半年未发。
口舌生疮1年有余，此起彼伏，无有休止，甚为苦恼。西医诊断为慢性口腔炎，曾服大量维生素C、维生素B₂、抗生素而无效，改服中药。前医迭进清胃、泻黄、导赤、甘露消毒、知柏地黄丸等方治之而无功，求治于余。细诊之：口腔粘膜、口角、舌边尖等部散在溃疡十余处，小者如粟，大者如豆，舌淡不红，疼痛不烈，舌质淡，舌苔微黄而腻，脉来濡滑，沉取无力，精神较佳，二便、食欲正常。询知平素嗜进甜食，性喜辛辣，显系湿热薰蒸所致，然前医已进甘露等剂，方药对证，理应见效，今反无效，何也？颇费神思，因细观其溃疡淡而不红，疼痛不剧，面色苍黄，眼睑、爪甲淡白，舌质淡，脉虽濡滑，但沉按无力。诸症合参，思之再三，此必湿热交结化毒上攻为其标，血虚为本。阴血不足，阳无所附，浮越于上，与湿热交并薰蒸口腔使然。辨证为血虚化热，湿毒上攻。治宜养血清热，化湿解毒，方拟当归补血汤合甘露消毒丹加减，因其就近住家，嘱服1剂。第三天打来电话，满口溃疡竟一剂而瘥，万分称谢。嘱原方再进2剂以善后，随访2月，溃疡未发。
张某，男，40岁，某厂厂长，1995年7月经他人介绍来诊。胃脘胀满一年有余，每于睡眠之时，胀满始作，以手按之，窜之胁背，按其胁背，胃脘脐腹又胀，但不疼痛，于是辗转床褥，夜难成寐，睡时必须以枕压脘腹，曲背弯腰，方始稍安。每晨得便后胀满自安，亦如常人，唯觉头晕，两侧太阳穴手不能按，工作如常，精神稍觉疲倦，食欲正常，小便畅利。曾在我市两家医院做有关检查，原因未明，经服西药及中药行气活血、理气消胀、攻下通便之方数十剂而胀满依然，近来午睡时亦见是症，严重影响休息，心中苦闷。询知其厂濒临倒闭，致其情绪不畅，喜怒无常；察其舌淡苔薄，脉来弦长。因辨证为肝郁不疏，肝木乘土，肝胃不和，正所谓：“胃不和则卧不安”是也。治宜疏肝和胃，行气消胀为法，方选柴胡疏肝散加佛手、郁金、厚朴等味，嘱服3剂，每日1剂。数日后复诊，自述服药后矢气频多，胀满未减，更添口角生疮，余无它变。余索前医所用之方及余之所用，默然良久，自思方药基本对证，何谓无效？乃祥查其症：舌质略淡，胃脘脐腹胀满，每卧必发，卧时必以手按之，以枕覆之，弯腰曲背，方可得片刻之眠，其脉虽弦长有余，但重按无力。古人云：气滞者必胀满，实者必拒按。今患者喜按，故不为实，然以实治之，是犯虚虚之戒也，药用辛燥，更伤气阴，是以口角生疮，因辨证为气虚胀满。治宜补气健脾，兼以疏肝解郁，方选五味异功散加黄芪、玫瑰花、合欢花，少佐柴胡、郁金再服3剂。数月后再诊，症状大减，由平时每卧则发，延为次晨5时左右发作，胀亦不甚，仍喜按。原方有效，守法不变，增参芪而再减辛散，继进3剂。一周后喜称诸症已失，因方药有效，又自服5剂，睡眠安稳，精神振作。
心悸半年，加重两月。因工作劳累，于半年前某日晚睡而非睡之矇胧状态，突然自觉心房猛烈狂跳，急惊而寐，翻落地板，致头额碰伤，当时以为梦魇，未在意。以后愈来愈频，几乎每晚睡觉尚未入深，似睡非睡之际，皆有心房砰然跳动、势将夺腔而出之象，此时呼吸窒闷，大有生命将去的恐怖感觉，随即惊呼呐喊，人亦随呼而起，或翻身惊坐，汗出淋漓，甚或翻身落地，每次发作只在瞬息之间，大约1～2秒，立即清醒，但余心跳而已。若一旦入睡可至达旦，后来，午睡之时亦有发生。心中惊恐，畏惧睡眠，乃求于医。曾在当地数家医院做有关检查，未见异常，心电追踪，心功能正常，疑为功能性心脏异常搏动，服药未瘥，故求治于中医。前医多用养心潜镇、交通心肾、活血祛瘀之法而无功，改求于余。刻诊：面色黄黑光泽，肌肉满壮，精神尚佳，舌质略红，舌苔白腻微黄，脉缓滑而弦，素好运动，喜武术、篮球。自述打球、骑车剧烈运动时，感觉无异，无心累、心慌之感，只是睡觉发作。发作时，心中清楚，家族中无癫痫患者，二便如常，食欲尚可。当属心悸，阳不交阴，心神不安。治宜重镇潜阳，安神宁心，方选朱砂安神丸合磁朱丸加减，连服3剂，每日3次。3日后复诊，云其服药1剂未尽，每发次数更增频繁，强服2剂，症状更剧，卧则发作7～8次方能入眠，乃惧而停药。此亦必辨证未明之故也。笔者从医二十余年，未见此证，实为怪证。细考诸症：患者体壮，好运动，嗜烟酒，性急躁，阳盛之体也，舌苔微黄厚腻，脉弦而滑，口苦咽干，得面食易干呕，当属肝胃不和，痰热内扰，心悸不宁之证，正应古人“百病皆由痰作祟”之说。治宜清热化痰、疏肝和胃，兼以活血安神，方用黄连温胆汤加减：半夏10g，竹茹10g，陈皮10g，茯苓15g，远志9g，石菖蒲9g，郁金12g，丹参12g，黄连6g，姜、枣为引。
3剂，每日1剂分3次服，嘱其戒烟酒、慎愤怒。
药后舒适，胸闷空豁感已失，睡卧惊呼次数减少，午睡已安，舌苔变薄。效不更方，原方再进3剂。剂毕已能安睡，偶有发作，口苦干呕已失。仍用原方稍有增减，共进15剂而诸症悉平，随访1年未发。
临床疑难杂证，纷繁复杂。概言之尤以虚、痰、瘀所致之疾为突出，甚则错杂缠绵，令医者棘手。上案1、2、3例所以误治不效者，盖未明其本，标本相混也。其本皆虚，因虚致实，虚实挟杂，是以难疗。“辨证之法，首重于脉。”
“辨脉之法，以沉候为准。”
患者脉体沉涩，面黄带黑，舌淡青紫，肌肤甲错，为瘀血无疑。考其所由，乃久病脾虚，中气不足，气不足则行血乏力，瘀阻胃肠，病伤血分，故小便畅利；气虚血瘀，气机阻滞故胀满；脾虚气弱，运化失职，清浊难分，故久泻不止，肌肉瘦削。所谓“久病入络”是也，故用活血补气之法而获效。口舌生疮，临床颇为多见，尤多心脾积热上攻或湿热薰蒸，此其常也。患者素嗜辛甘，舌苔微黄而腻，脉象濡滑，湿热可知，单用甘露而无功者，只明其常也。其爪甲、舌质、眼睑淡白不红，口腔溃疡不红而色淡，血虚之象已明，此其变也。辨证不求其本，非其治也，是谓重常忽变，鲜能获效。故用益气生血之当归补血汤甘温除热以固其本，用清热利湿，化浊解毒之甘露消毒丹以治其标，标本兼治，故一剂收功。因腹胀而失眠，盖胀满不过气滞，然气滞之因，虚实皆可致之，检前误治之因，实乃虚实不明，辨证不准所致。《证治汇补》云：患者身为效益不佳之厂长，情志弗畅不言而喻；胀满走窜胸胁，两侧太阳穴按之则痛，足少阳之脉起于目外眦而循身侧，足厥阴之脉过少腹而布胁肋，肝气郁结，气机阻遏可想而知。前医及余初诊皆昧于此而忽其本也。今患者劳则耗气，思则气结，中气虚弱，推动乏力，气机难运，加之肝郁不疏故胀；“寐本乎阴也”，阳交于阴则寐，今阳气自虚，阴气自盛，阴盛拒阳，气机壅遏，故卧则胀满；其证属虚故喜按，弯腰曲背而眠；寤则属阳，昼亦属阳，阳足则气行，使阴结之气随便而出，人体自安。故余以补气为主佐疏肝而获效。寐则惊悸，临床实属罕见，余以潜镇安神之剂而无寸功，误实大矣。《血证论·怔忡》说：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。
本例患者素好烟酒，积湿生痰，痰阻心气，加之素体肝旺，易乘脾土，“脾为生痰之源”，久之积痰上扰。阳不入阴，互相格拒，扰动神明，故尔惊悸；痰浊为阴，寐者阴之用事，阴盛以拒阳，乃于交睫之时作矣。“随气升降，遍身皆到，在肺为咳，在胃为呕，在心则悸……变幻百端，昔人所谓怪证多属痰”。
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