2017 国际牙科论坛（World Dental Forum ）将于10月30~31日在北京召开，为帮助口腔医生学习成长，促进口腔医生个人临床诊疗技能提高，今日口腔特开辟【WDF疑难病例圆桌会】专栏，通过疑难病例互动讨论及邀请口腔多学科专家点评、答疑的方式，为大家构建学习交流平台。了解活动详情请戳：临床上遇到疑难病例，有哪些处理方案？
2017 国际牙科论坛（World Dental Forum ）将于10月30~31日在北京召开，为帮助口腔医生学习成长，促进口腔医生个人临床诊疗技能提高，今日口腔特开辟【WDF疑难病例圆桌会】专栏，通过疑难病例互动讨论及邀请口腔多学科专家点评、答疑的方式，为大家构建学习交流平台。了解活动详情请戳：临床上遇到疑难病例，有哪些处理方案？ 在今日口腔6月14的微信头条推送中，对一例种植体支持的单冠修复患者如何选择骨增量方式和植入时机进行了讨论。讨论的问题是：仅从患者牙槽骨条件考虑，您认为最佳的骨增量方式和植入时机是？各位读者的总投票结果如图。
图 截至6月28日读者投票情况（总参与人数：535人）
今天我们一起来看看病例作者的治疗选择及结果，以及多学科专家的意见，以供大家参考。
病例作者：周建锋
北京大学口腔医院
患者基本情况
患者女性，38岁。
主诉 要求修复上前牙。
现病史 左上前牙因残根拔除五年余，曾行可摘局部义齿修复。自觉原义齿美观效果差，要求种植义齿修复。
既往史 患者于1个月前因“慢性牙周炎”在我院牙周科完成牙周基础治疗。
家族史 无特殊。
临床检查
患者面部对称，无畸形等，卵圆形脸型（图3），高笑线。
图3 患者面像
左上侧切牙缺失，近远中间隙约7 mm，牙槽嵴明显萎缩，黏膜无红肿等（图4~5）。覆牙合覆盖正常。右上中切牙近中面浅龋。双侧下颌第一前磨牙楔状缺损，质硬，表面色素沉着。
图4 患者缺牙区牙槽嵴明显萎缩（切端观）
图5 患者缺牙区牙槽嵴明显萎缩（唇面观）
口腔卫生状况较好，牙龈无明显红肿等，探诊深度1~3 mm。
影像学检查
口腔锥形束CT（CBCT）显示左上侧切牙牙槽嵴顶处骨宽度约3.1 mm，骨高度约20 mm。唇侧可见明显骨凹陷（图6）。
图6 患者治疗前影像学检查
诊断
① 上颌牙列缺损；② 11 浅龋；③ 34、44楔状缺损。
从图1所示投票结果可以看出，几种骨增量方式和植入时机的选择“势均力敌”。本病例作者选择的是选项3：引导骨再生膜技术（GBR） 同期种植体植入，具体治疗过程及结果如图7~17所示。
图7 常规牙槽嵴顶切口及邻牙龈沟内切口，翻全厚瓣，暴露骨面
图8 以修复为导向，植入种植体（3.5 mm×11 mm植体），尽量偏腭侧植入，植体颈部腭侧暴露约2 mm，唇侧根部暴露约2/3
图9 骨缺损部位植入Bio-oss骨粉，覆盖Bio-gide生物膜
图10 自上颌腭侧制取游离结缔组织一块，覆盖在生物膜表面
图11 减张
图12 严密缝合
图13 术后1月
图14 术后4月
图15 术前术后比较
图16 术前术后CBCT比较
图17 二期手术做“一字形”切口，直接连接愈合基台
感谢《今日口腔》为我提供的这次病例讨论机会，也感谢各位老师，各位同道的参与，感谢大家为这个病例所提供的精彩的点评以及中肯的建议。
在我看来，这个病例的治疗方案并没有标准答案。只要能够为患者提供一个可预期的治疗结果，采用任何一种方法都是可行的。
而我在这个病例中，单纯采用GBR技术就获得了非常好的骨增量效果，可见GBR的潜力是非常大的。在我的临床工作中，这样的结果并非个例，在如图18~21所示的4例不同牙齿缺失情况和牙槽骨条件的患者中，均取得了不错的效果。
图18 病例1：牙槽骨条件与本讨论病例相似，唇侧有明显骨凹陷。复查至两年半，结果稳定。A:术前；B:术中；C:术后4个月；D:正式修复后；E:修复后7个月；F:修复后两年半
图19 病例2：与本讨论病例相比，唇侧骨凹陷不明显，植骨后牙槽嵴较对侧同名牙更为丰满。A：术前；B：术中；C：术后4个月
图20 病例3：牙槽骨条件与本讨论病例相似，植骨后牙槽嵴唇侧形成一个骨隆突，触感与骨相似。值得注意的是，该病例牙槽嵴的丰满度在术后4个月和术后即刻相比几乎没有变化。A：术前；B：术中；C：术后即刻；D：术后4个月
图21 病例4： 上颌三颗前牙连续缺失，牙槽嵴明显塌陷吸收。GBR植骨后牙槽嵴的丰满度得以完全恢复。A：术前；B：术中；C：术后4个月
刚开始学做种植的时候，最困扰我的问题之一就是骨增量之后结果往往不可预期。有些时候很好，有些时候就差强人意。在如图22的病例中，植骨前后牙槽嵴的丰满度几乎没有变化。我曾把这个现象归咎于技术本身或者患者的个人体质。然而，随着对种植理解的不断加深，我现在发现，正如文献所报道的那样，GBR具有非常好的可预期性。
图22 GBR植骨前后牙槽嵴的丰满度几乎没有变化
那么，如何获得可预期的GBR骨增量效果呢？正如种植软组织“红宝书”——《牙周整形美容与植牙手术： 显微手术的观念》（Plastic-Esthetic Periodontal and Implant Surgery - A Microsurgical Approach）所指出的，术后创口的一期愈合（Primary Healing）是成功的关键！在“红宝书”中有整个第三章都在讨论这个问题。
那么何谓一期愈合呢？在“红宝书”中对创口的愈合做了详细的分级（Early Wound Healing Index，EHI），在此不展开论述。仅以如图23~24的几张临床图片为大家展示哪些是一期愈合哪些不是。
图23 A、B、C所示的临床图片都是在术后10天拆线时拍摄的，创口完全长合在一起，没有创口裂开，没有创缘坏死，达到了一期愈合
图24 A、B、C、D所示病例或者发生了创口裂开（张力过大所致），或者发生了创缘坏死（血供不足所致），都不能算一期愈合
一期愈合有那么重要吗？答案是毋庸置疑的，新生骨的形成首先需要一个稳定的内环境，而口腔是一个非常复杂的环境，包括唾液、细菌、病毒、酶、毒素，还有我们吃的油盐酱醋等。如果不能达到一期愈合，这些外界的刺激因素就能很容易地渗透进入植骨位点，从而影响成骨。
一期愈合的重要性不难理解，关键是如何获得一期愈合呢？
第一，对术区“血供问题”有清楚的认识。
很多时候，创口的裂开不是由于张力过大，而是由血供不足导致的创缘坏死所致。我们知道口腔颌面部的血供是非常充分的，因此在进行颌面部整形手术时，瓣的设计要求，比如长宽比，比身体其他部位要低得多。然而对于种植手术来讲，情况往往并非如此（受篇幅所限，在此不展开论述）。我们需要对种植手术尤其是软组织手术时的血供来源有非常清楚的认识，在切口设计、减张处理、缝合等多个环节都注意最大程度地保留血供，才有可能获得手术的成功。
第二，充分的减张。
大多数复杂病例都需要足够的减张量以做到无张力地关闭创口（图25）。在尽量减张的同时，我们还要尽量减少创伤和出血，尽量减少对血供的破坏。
图25 大多数复杂病例都需要足够的减张量以做到无张力地关闭创口
第三，切口设计。
切口设计要兼顾术野、张力、血运、创伤、瘢痕等诸多方面。然而这个问题却总是见仁见智，不同的学者总是会根据自己对这个问题的理解而选择不同的切口方式。笔者无法提供足够的证据说明到底哪种切口方式更好，只是根据自己的理解向大家推荐我常用的切口方式（图26）。我通常不做垂直切口，即便偶尔不得已做垂直切口也会选择尽量微创的方式。
图26 切口设计对术后预期非常重要（图片引自：Int J Oral Maxillofac Implants. 2015；30(5):1113-8.）
第四，缝合。
缝合最重要的作用是对位创口，另外还有一定的拉拢伤口的作用。我们不能过于依赖缝线的拉拢作用来关闭创口，否则术后创口极容易裂开。缝合本身还是一种创伤，也会影响创口局部的血供。出于这一点的考虑，笔者很少做水平褥式缝合（图27）。笔者认为，水平褥式缝合会严重阻断对其冠方创缘的血供，从而影响愈合。
图27 水平褥式缝合会严重阻断对其冠方创缘的血供，从而影响愈合
然而，即便我们很好地做到了上述几点，术后创口的裂开或坏死仍然很难完全避免。我的信心还来源于另外一个重要的操作，就是在GBR的同期进行游离结缔组织移植（图28）。
图28 GBR同期进行游离结缔组织移植
移植的游离结缔组织有两个重要的作用。第一，由于这块结缔组织是取自患者的自体组织，具有最好的生物相容性，可以很好地促进其上黏骨膜瓣的愈合。第二，在创口发生裂开的时候，这块结缔组织就成为一道防火墙，可以有效保护下方的骨粉和生物膜。如图29所示，拆线时虽有创口裂开，但移植的软组织可以很好地保护下方的骨粉和生物膜，从而有效地保证了成骨。
另外，移植的软组织还有一个附加作用，就是在骨增量的同时实现软组织的增量。
图29 拆线时创口裂开，移植软组织继续保护下方的骨粉和生物膜，从而有效地保证了成骨。A：拆线时；B：术后4个月
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