牙科种植体的美学负重 (来自美...

本文描述了牙科种植体的美学负重。种植体美学负重的含义是将种植体植入美学区域，然后在种植体上进行美学临时修复。
本文描述了在种植体愈合后，如何安放美学修复体，同时还讲述了能够提高美学负重成功率和增加患者接受度的影响因素。
绪论 ：
我们生活在一个美学的时代，患者的美学需求是驱动牙科发展的源动力，种植体美学修复是现代牙科医生迎合这种需要的一种方式。Schnitman的一项研究描述了种植体的植入和负重，他和其他研究者发现了能够预知种植体成功植入和负重的几个影响因素。这些影响因素包括骨的质量 ，种植体长度，负重程度，种植体表面，初期稳定性，当然还包括外科医生的经验。
Garber和Salama强调，在美学区域植入种植体时，有一个简单的方法，可以让我们达到最理想的美学效果。首先，医生要评价患者的唇型和位置，确定患者是高笑线、中等笑线还是低笑线。如果患者笑线很高，那么美学风险可能就会比较大。
高笑线的患者每次微笑时都会显露修复体的每个细节。与之形成对比，低笑线的患者微笑时只会暴露很少甚至很少暴露修复体。中等笑线的患者在我们的社交活动中常常被认为是最有吸引力的，他们遇到的美学挑战可能会小一些。
遵循着同样的简单原则，接下来医生应当对牙龈作出评价，如果牙龈有炎症，那么外科手术前必须治疗牙龈的炎症。牙龈是否是对称的？是何种牙龈类型？最后，医生还要评价牙齿的外形、接触点的位置，和水平及垂直方向的覆牙合覆盖程度。牙齿是否呈现女性或男性的外形特征？患者属于哪一种牙合型？接触点与牙龈乳头关系如何？牙齿的外形轮廓是否恰好？在评价了所有以上这些因素后，我们可能还要考虑给患者作一次锥体束CT扫描。
锥体束CT扫描在评价骨嵴的宽度中可能会对我们有所帮助，确认骨嵴的宽度能够帮助我们增加种植体与皮质骨的接触，这是进行种植治疗的重要因素，尤其对于前牙区美学种植的病例。种植体与皮质骨的接触之所以重要是因为与皮质骨的接触越多，骨结合的机会就越大。但是，尽管锥体束CT在进行这样的诊断时很有用，但是，它也有一些缺陷。例如，他们常常不能完全达到制造商所声称的结果。由于仪器的校准和操作误差，它们可能会有一些局限性。同时，修复体中金属物质的存在会干扰锥体束CT的成像质量。同意进行锥体束CT扫描会给患者一种不切实际的期望值，因为在他/她的心里，花费额外的时间和金钱做一次特殊的X线扫描就意味着结果会更完美，对吗？同时，如果锥体束CT是一个全颅X线扫描，并且没有被正确读片，还可能存在潜在的法律责任。
尽管具有以上所有这些缺点，在某些特殊病例中做一个锥体束CT扫描还是非常有帮助的，但关键是医生和患者双方之间不能有误解。一个减少花费和使法律风险最小化的方法就是让一个有资质的独立承包单位来提供锥体束CT扫描检查的服务。这样医生就可以在得到影像学专家专业的检查和读片的同时，避免购买锥体束CT扫描仪的大量经济支出，以及仪器保养的高额费用。当然，医生也不能完全仅仅依靠放射医生的读片结果，而是应该自己也能够对放射线片作出评价。
治疗和讨论
这里要展示的病例（图1）是一个非常适合进行美学负重的种植病例，其缺失的牙齿位于美学区域。看第一眼的时候，我们可能不会认为一个后牙会位于美学区域。该患者第二前磨牙缺失，每次她微笑时都会露出“黑色缺隙”。因此，我们认为这个缺隙也位于美学区域。

该患者是组牙功能牙合，在美学负重种植病例中，这一点很重要，因为种植体的咬合紊乱、严重的牙合干扰和微动都会导致骨结合受影响，而形成纤维结合。磨除精密附着体（图2），

 然后植入一段式种植体(NobelDirect ®)（图3）。

一段式种植体的好处是基台和种植体间没有微间隙，因此，减少了两段式种植体基台连接后的冠方骨吸收。当然，一个美学种植体修复的病例也可以采用两段式种植体。 

两段式种植体的优点是如果医生植入种植体后，随后又发现患者不是一个合适的美学负重种植病例，那么，医生还可以将种植体简单地埋入骨内，然后等待愈合，采用传统的二阶段式种植体外科手术方式。这样的选择在一段式种植体是不可行的，如果后来发现患者不适合作美学负重种植修复，那么就要彻底放弃这个病例。
开始实施美学负重种植时，一个重要的早期决定是确定切口的位置和类型。错误的切口类型和位置会对整个外科手术产生不利影响。为得到尽可能理想的美学效果，做垂直松弛切口，然后翻瓣（图４）。

在引导杆和外科导板的帮助下（图５，６），将种植体植入到最理想的美学位置。在植入过程中，要尽可能的保证种植体没有松动度。增加种植体植入稳定性的一个方法是减少骨预备的量，以此来增加适合度和稳定性。

合适的种植床预备会减少种植体动度和微动。例如，我们可以欠预备0.5mm，在关闭创口前，用扭矩扳手测量以确认种植体已经有足够的稳定性，可以进行负重。这个病例里使用的种植体制造商建议在种植体负重前它应该能够对抗35-45牛顿的扭力。
有几个因素会影响到美学种植的成功率，首先是病例选择，医生应当能够辨认他/她是不是一个适合进行美学负重种植的病人。在做这个决定时，骨的质量也是一个重要的考虑因素，因为，美学种植修复的患者需要在种植当天佩戴临时修复体。医生应当将选择范围限定于Zarb分类I类或II类骨质的患者。根据Zarb分类，I类或II类骨质的患者有最高的皮质骨含量，能够推测这类患者应当有最高的种植成功率。
有很多这样的说法，认为外科手术过程中的一些特殊的技术能够增加外科手术后种植体成功负重的几率。比如，一些医生依赖于“ping”测试来确认种植体是不是会发生骨结合。
Ping测试被证明可能有效，它用复杂的听力仪器来辨别“ping”的声音，但是一般人的耳朵可能无法辨别这种声音的微小变化。稳定性是另一个医生们认为的影响美学种植成功率的因素。笔者在开始美学种植修复之前常常会检查种植体稳定性。这项技术的一个缺点是，如果种植体仅仅是基底部骨结合，而不是唇侧或舌侧皮质骨的骨结合，你可能会得到错误的读数，
有人认为，牙周测试是另一个能够增加成功机率的检查方法。但是这种方式由于种植体的直径和宽度不同可能会有误差。X线检查也是能增加成功率的有用方法，但是，其限制在于仅能显示近中和远中的种植体骨接触面，而无法显示唇或腭侧的种植体骨接触。
我的观点是，来测试种植体植入后能否负重的最好方法是扭力测试，Ottoni建议如果在植入后立即对种植体负重，那么它应当能够抵抗至少32牛顿的扭力。该研究中，Ottoni发现这种程度的最小扭力能保证种植体最大的成功机率。
外科手术创口关闭后，美学负重种植病例采用临时修复体修复，它们承担着几个重要功能，最明显的是临时义齿能立即使患者满意，由于临时义齿常规采用聚丙烯树脂或复合树脂制作，而不是瓷或金属，所以它们的另一个重要功能是在咬合和咀嚼过程中可以起到减震的作用。必须要注意，所有的美学种植体修复的病例都必须有稳定的咬合，不能有咬合紊乱和严重的牙合干扰。
做临时冠时，医生应当遵循所有的美学原则，邻面接触点应当准确，应当有理想的穿龈形态。
破坏Tarnow接触长度的原则可能会导致牙龈乳头的坏死。Tarnow原则认为从骨到邻面接触点的距离必须不超过5mm,这样才能允许龈乳头的生长。如果这个距离超过5mm，牙龈乳头可能无法再次充填龈间隙。
在操作中我们一定要遵循美学原则，因为，归根结底，临时义齿要患者自己根据他自己对成功的理解来判定。在临时义齿制作前，为了尽可能地无张力关闭创口和保证美学结果，粘骨膜瓣在缝合前需要被削薄（图7-9）。

美学负重种植的临时义齿完成后（图10），我会依照Brånemark描述的愈合方案让种植体愈合，该方案建议在种植体最终义齿修复和负重之前，下颌种植体要愈合3个月，上颌种植体要愈合半年。

因为有了稳定的复合树脂作为临时修复体，患者更愿意佩戴着临时义齿度过上述的漫长的种植体愈合期。延长愈合时间能够使患者有足够的时间来选择义齿的颜色、外形，以便在最后的终义齿修复时找到适合自己的修复体外观。

结论 ：
在展示这个这个病例时，我有意省略了“即刻负重”这个词，因为我觉得它不够准确，会给患者一种不可靠的错误的期望值。即刻负重的种植体没有什么是即刻的，实际上，患者很少能够立即得到最终的义齿，而且，多数牙科医生会调磨即刻义齿使它接近咬合面或者完全脱离咬合，而根本不注意美学。
：考虑到患者可能对“即刻负重”这个词产生歧义理解，我创造了“美学负重”这个词，我相信，这是对美学区域种植病例更准确的描述。Ericsson描述的“独立功能负重”可以用于非美学区域的种植病例。这两个词汇更具有描述性，能给使患者对治疗目的和结果产生一个更加准确的印象。
美学负重种植正在越来越成为主流，这里展示的美学负重病例是个成功的案例，患者很高兴，最终的修复体符合患者所有的要求（图11）。

患者、外科医生、修复医生和技师各方之间开放式的交流对于保证成功的治疗结果是至关重要的。 

在不远的将来，患者会在走进牙医的诊室时主动要求实施美学负重种植。随着这类病例的增加，一个更加准确的定义会随之出现，这个定义超越了对美学区域种植治疗的简单描述。

由于美学负重种植数量在增加，我们最终会了解骨的类型对美学效果的影响，无论是在外科位点还是在邻牙区域。还会了解种植设计对牙龈乳头再生和术后骨丧失的影响，最终影响到了美学修复。

理解了这些和其他原则，我们会使牙科种植的美学负重变得更加具有可预见性，对患者来说具有更高的效价比。 

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