来源：经济学人智库
尽管平价医疗法案 (Affordable Care Act)
—2010 年签署实施的医疗改革法案
—给医疗体系带来了颠覆性的变化，
在提供安宁疗护方面，
美国只排在综合指数排名第九位，
在姑息和医疗环境类别只排在第六位，
但医疗改革并不是唯一的驱动因素。
西奈山医院伊坎医学院
(Mount Sinai Hospital’s Icahn School of Medicine)
安宁疗护促进中心主任 Diane Meier 说，
许多安宁疗护服务的发展都源于美国
偿还系统在覆盖范围方面留下的空白。
她解释说，
负责最高额度的医疗开支的患者是那些有
虚弱、共病、机能障碍、心脏衰竭、糖尿
病、中风和慢性阻塞性肺病的患者；
这些疾病占美国人口死亡原因的大部分。
麻烦的是，如果获准出院后有“技术需求”，
也就是说，
当他们需要护士或理疗师帮助
他们学习如何注射胰岛素或者处理伤口时，
患者只能获得家庭护理的补偿。
而且，
要获得接受临终家庭护理的资格
需要两名医生证明患者
可能在未来六个月内死亡。
“而且在大多数情况 下，
我们直到最后才知道怎么做。”
Meier 医生说。
为了获得临终关怀，
患者必须放弃对所治疗疾病承保的保险。
“但是，如果你有心力衰竭，
而我给你注射利尿剂帮助清除肺积水，
这样延长了你的生命，
但也提高了你的生命质量。
所以，
在疾病治疗和安宁疗护之间有明确界限
的观点是一种幻觉。”Meier 医生说。
而且，
医保计划（向所有超过 65 岁的个人
提供健康保险的联邦项目）
中传统的医疗费补偿模式刺激了
人们增加对医疗服务的使用，
如住院服务、重症监护和急救护理等。
这经常导致临终关怀登记的推迟，
降低了为那些走到生命尽头
的人提供的护理的质量，
而且增加了成本。
“本来可能从安宁疗护中受益的
大多数人可能没有受益，
因为他们没有资格获得临终关怀。”
Meier 医生说。
因补偿限制规定和妨碍提供安宁疗护的
财政上的不利诱因而导致的覆盖空白
已经被私人慈善资金所涵盖。
Meier 医生说，
从 20 世纪 80 年代末起，
这已经促进了医学子专业
（如护理和社会工作）的设立，
而且大多数 教学医院现在都
已经报告安宁疗护团队的设立，
研究机构也越来越多。
平价医疗法案也为安宁疗护的发展做出了贡献，
将医疗服务提供模式从计算数量转变为计算价值。
尽管实施缓慢，
但重点是正在从医疗费补偿向注重人口健康、
基 于团队的护理方法和共同承担财 务风险转变。
“而且这为姑息治 疗创造了强大的商业实证案例。”
Meier 医生说。
这意味着私营领域的承保人—而非政府
—正在推动服务的供应，
因为他们已经意识到，
防止不必要的住院治疗和对急救室的使用
符合他们的经济利益。
Meier 医生认为这有好处也有坏处。
首先，私营部门更 加灵活，
而且比政府更富有创新精神。
而且，相比于公共部门，
企业提供安宁疗护服务要更简单，
因为众所周知，
公共部门被指责计划实施“死亡小组计划”。
相反，从长远来看，
Meier 医生担心其盈利动机。
“明显的缺点是私营部门被股东把持，
需要提供季度收益。
所以，
我担心的是他们可能不会提供重要
但昂贵的护理服务。”她说。
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