《伤寒论》提到的「三阳合病」到底是怎么一回事？是不是就是普遍认为的太阳病合少阳病合阳明病？本文作者忆忘老师用「表里，寒热，虚实」这六要素带大家重新认识被误解千年的「三阳合病」。希望此文能给广大中医经典爱好者和中医临床从业者带来启发。
六要素提要
1.寒热
基于生机，津液往来出入的异常首先表现为人体寒热的异常，以及贯彻始终、从生到死伴随的体温平衡，升温、降温机制；体温的升降通过津液由内向外的输送或者排泄实现平衡，涉及表里关系，而有汗、吐、下、温、清的寒热治法。
2．表里
表里是津液通道，尤其是不同输布排泄方向影响寒热，反过来说，寒热必须通过表里途径去实现。
3、表里同病导致表里先后治法的根源
表里同病则会存在先后与缓急，急者为先，缓者为后。
表寒伴随里寒，当先温里，先通过辛温逆转下趋的病势，或者先用淡渗利尿的药排出多余的水饮，恢复里热出表的正常趋势。
如果先发汗，表位损失津液，而里寒下趋依然，温度输送不出来，则加重表位不温态势，表里各行其是不能配合。如第29条误用桂枝汤，得之便厥，也就是发汗后四肢更冷。所以应先温里，恢复里位的趋势，然后再去解表。
温里的方法，从炙甘草开始，再到炙甘草加大枣，可以温里祛寒；这是程度较轻的里寒，较重的里寒用干姜，再重的虚弱或救急用到附子。
表寒用辛散或苦温，里寒用辛温，有方向和途径的关系，或者说最短途径，或者说生机方向。寒邪在表需要汗出而解，通过鼓动津液出表重新实现体温平衡，所以表位受寒可能发热，发热是机体鼓动津液意图出表带走表位的寒邪。
表寒伴随里热，当先解表。因里热的机制，是里热熏蒸往外跑，汗出消耗津液，来实现自体降温。如果同时存在表寒，表寒的存在首先会阻碍散热机制，这时如果先清里，会加重表寒，甚至表邪入里，也就是病位的转移于病势变化。
这是表寒与里寒、表寒与里热的两种先后关系。需要注意到，两种先后都是由里向外的。也就是说，无论升温还是降温，都是通过向外实现的，并没有所谓的阴气去降温，降温需要损失津液排泄津液废物。单纯里热的治疗，是通过药物苦寒清下，从二便出去的。
所以表里先后，表里之治的核心是先后与同治法，其根源是生机法则、恒温的体温机制：寒热输布的表里代谢途径。
寒热不单是伤寒论体系的根本，更是异法方宜论「以从其气」的根本，无论是四时、五方，还是男女老幼，疾病首先的考量是寒热，再比如本草经，讲的是「气味」，气就是性，寒热温凉，或者平性。以从其气，气指的是寒温状态和作用机制。
六要素的提出，中医临证，循证，就有了坚实的基础，有实现量化的可能。
4、经方水火之剂的淘汰
所以《伤寒论》中，表里概念是与寒热相结合的代谢途径，即寒热两种病邪，从表里不同途径排出去的代谢出路问题。
《伤寒论》是从邪气的出路开始讨论的，结合了表里寒热形成综合概念；是源于经方水火之剂，但高于扁鹊仓公时代标榜「水火」强调寒热对治的理论进步。
也就是所谓的「表里之治，相背千里」。张仲景使用「表里之治」重组淘汰了「水火之剂」，也就是汉代的经方被淘汰。
这个进步表现为表里关系的缓急先后，与表里同治。表里同治的基础是里位寒热同时存在，除了定义少阳中风治法之外，还存在表里同病时所急的变化，比如苓桂类方，桂枝加大黄等同治法。
同治法是复杂情况，需要完全分类。确立寒热表里错杂下的分类处理原则，完成祛邪法分类，实现了表里之治对水火之剂的淘汰。
5、四种实证
表里之治定义四种疾病：表寒太阳，里寒太阴，里热阳明，里位寒热夹杂少阳。
6、虚实对称，少阴病的误会
其次是补虚法即少阴法，与表里之治的祛邪法对称。所以少阴病不是表阴证，而是与实证对称。同时有虚人的祛邪法，如少阴的伤寒、中风,以及少阴阳明合病、少阴太阴合病和少阴少阳合病等。少阴篇在虚证的基础上，扩展了祛邪法。
为什么会把「脉微细、但欲寐」这种提纲性的条文，误会为「表阴」「寒证」，就是因为三阴三阳「两两对称」的改构。具体参见《伤寒论临证六要素》，这里不展开。
7、最后是虚实同治的厥阴法。
8、实证祛邪法三层面
①解表法：有表无里，邪气在表；
②治里法：「无表里证」，即无表寒证（狭义太阳）的里病或里病及表（外证），治里为主；
③表里同治：必有表复有里。
9、虚证治法三层面
①补虚：少阴本病；
②虚人祛邪：少阴伤寒、中风，与太阴、阳明、少阳等的合病；
③虚实同治：厥阴病。
重新认识三阳合病
太阳中暍、阳明中风、风温与三阳合病
1、阳明中风
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘。发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。[189]
阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时。但浮者，必盗汗出。[201]
问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。[221]
阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。[208]
第189条，阳明中风是有汗的。口苦咽干是里热饮逆津亏，喘也是里热气逆；这是石膏证。腹满，可见于水结或火结，是哪种还要看大小便情况，「若下之」暗示有便结，所以这个腹满是火结、里热结。微喘，太阳表不解或者阳明的水热上冲，前者是麻黄证，后者是石膏证。
「发热恶寒，脉浮而紧」一句较为突兀，不是阳明中风，因为阳明外证不恶寒。先来看看阳明病出汗恶寒的情况：
第201条，也是阳明病「脉浮而紧」，脉紧存在外证表饮，潮热汗出，但没有提到恶寒。第182条，阳明病外证「身热，汗自出，不恶寒，反恶热」。
第221条，「发热汗出、不恶寒反恶热」。第208条，「若汗多，微发热恶寒者，外未解也」。所以汗多不恶寒是阳明外证，汗多发热恶寒是太阳病未解。
因此，第189条中风有汗，脉浮紧而恶寒是太阳病有表实寒邪未解。这条并非单纯的阳明中风，而是二阳病、温病。
发热恶寒是太阳病表不解，加上脉浮而紧是有表邪表饮，脉象排除中暍，是麻黄证。综合起来是麻黄配石膏类的方子。「若下之，则腹满小便难也」，如果用下法，腹满不会减轻反而加重，并且伤津液小便难。
综上，第189条，如果文本没有错误就是太阳阳明合病，不是单纯阳明中风。文本如果有错误，那么「发热恶寒」应为「发热不恶寒」，这才是单纯的阳明中风，治疗用白虎汤。
阳明中风兼口燥渴津虚，治疗用白虎加人参汤：
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。[26]
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[221][222]
第26条太阳病发汗后，大汗出，太阳病没了，但是传里热，表现为大烦渴、脉洪大，是阳明中风兼烦渴。第221、222条也是。
2、风温
太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。[6]
第6条「风温为病，脉阴阳（寸尺）俱浮。自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出」。风温的脉浮主热，热盛；自汗出，汗多；身重，溢饮；多睡眠，热伤津液（阳明病的虚证和少阴病的虚证，都是津虚导致的多睡眠，但要注意寒热表现不同，此外三阳合病也会「但欲眠睡」）；鼻息必鼾，呼吸粗重，打鼾；语言难出，说话不利索，嘴巴不得劲，与第219条「口不仁」类似；一派火热伤津的表现，急需甘寒补津液。
因发汗而热不退，不可继续发汗。汗出而热留，是邪胜而精却，意味着津虚和热盛。也不可以用下法，「若被下者，小便不利，直视失溲」，再用攻下法，则津液虚竭，双眼发直，无尿可尿。误用火加热治疗，包括烧针、烧瓦、烧坎等方法，造成火劫、火逆，皮肤微发黄，变成黄疸病，加重以后发生惊痫、痉挛等，属于热痉挛的虚证。
「若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期」，误用火熏治一次，还可以拖几天，再次误治，便危及生命了，这是风温津虚严重的情况。有津虚的热厥恶寒才会误用火熏，这里的恶寒也是中暍病机，误将热厥当成寒邪而用火攻，导致津液更虚。
风温，是联合词组，有中风、温病的病机，实际是阳明中风合病太阳中暍，也是温病偏表的类型，宜白虎加人参汤。
3．三阳合病
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。[169]
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 [219]
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。[268]
第169条是太阳中暍，有背微恶寒，津虚不温而燥渴心烦；
第219条是身重溢饮；
第268条是津虚欲眠睡、盗汗，各有侧重，皆为火热津亏有饮。
第219条的腹满为里结；身重难以转侧，水饮跑到体表为溢饮；口不仁为津亏溢饮；面垢为水饮；谵语为火结；遗尿是水热。这套症状叫做三阳合病，里面并没有太阳病的症状。若自汗出，身重溢饮，水证较明显，是白虎汤证，白虎汤也没有太阳表药。如果津虚为主则是白虎加人参汤证。
伤寒脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。[170]
「其表不解不可与白虎汤」，而三阳合病用白虎汤或白虎加人参汤，是「无表证者，这里的无表证是排除太阳病表寒。所以三阳合病，并不包括太阳病，而是太阳中暍合病阳明、少阳。少阳在这里是里位的火证兼水饮。
三阳合病的病机是中暍合病阳明中风与少阳水湿。用方：白虎汤或白虎加人参汤，或竹叶石膏汤、柴胡石膏汤、麦门冬汤等。
三阳合病由于里位不同于风温而水饮更重，因此误用下法会出现不同反应，三阳合病误下传四逆，风温误下传虚烦湿热栀子汤证；而误汗皆发生谵语。
4、关于三阳合病的几个问题
（1）三阳合病不含太阳病：白虎汤（或白虎加人参汤）证必须排除太阳病表寒，第170条「其表不解，不可与白虎汤」「渴欲饮水无表证」。
（2）三阳合病不可发汗：219条「发汗则谵语」，无太阳病机。
（3）阳明中风与太阳中暍存在显著区别：阳明病中风「脉浮而紧」「脉洪大」，中暍脉「弦细芤迟」「脉微弱」。阳明外证（包含中风），「不恶寒反恶热」「发热不恶寒」，而中暍「汗出恶寒」「发热恶寒」「手足逆冷」。中暑更虚，津虚而发生热厥恶寒。
（4）三类二阳病：偏于阳明里热的太阳阳明病（温病初期）、脾约（脾结）；偏于少阳的太阳少阳合病用桂枝加黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤，无少阳中风病机；少阳中风的合并病，有太阳少阳、少阳阳明病。
（5）太阳病与阳明或少阳合并病，没有三阳合病类型：太阳病和阳明中风（不恶寒）是互斥的，因此太阳与阳明的合并病，只能是太阳与阳明里病的表里同病，但是中暍和阳明病外证中风却可以同时存在。
太阳病未罢而传里的类型，可以是太阳阳明并病、太阳少阳并病，而没有合病类型，更不可能出现太阳病的三阳合病。因为合病的定义不是传变关系，只能是先有少阳阳明。
太阳中暍表位热伤而津虚，其合病对应着里位的太阴（里寒）、阳明（里热）、少阳（水火），三阳合病唯一病机是中暍与阳明少阳合病。
少阳阳明如大柴胡、柴胡加芒硝汤等，其表不解先使用小柴胡汤。也就是少阳阳明病不会再合病太阳。而少阳中风胃虚津虚合病表寒，已有太阴中风的病机而不是单纯的太阳表寒，柴胡桂枝汤是表病传里的太阳少阳并病类型，表位有烦疼或者僵痛的区别。
柴胡加龙骨牡蛎汤是厥阴中风类型，非三阳合病。因此条文中与少阳与太阳的合病只有桂枝加黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤类型。
（6）不存在「三阴合病」：厥阴病定义是虚实夹杂，少阴津虚合病太阴里寒，已经是厥阴病。厥阴病包含少阴病机，也可以包含所有实证病机，因此并不存在厥阴病与任何病「合病」的情况。
5、白虎加人参汤的证型
01太阳中暍
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。[169]
太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。《金匮要略》
第169条不同于第168条之处是「无大热」，也就是里位热不盛，没有火热里结，这种情况是太阳中暍；白虎加人参汤可以用于「无大热」，即无里位火热结，也可用于「热结在里，表里俱热」，也就是有大热，大热表现为高热，身灼热，发高烧，表示存在里热火邪。
太阳病的高热要注意有无里热火证，没有的话，同样是无大热。第11条讲「病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也」这里的大热并不是火证，反而是有里寒，不能清热。
02太阳中暍合病阳明里热燥火
伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。[168]
第168条吐下之后，传里结、表里俱热，同时出现「时时恶风」，注意这里的恶风不是太阳病表寒，而是津虚热厥，也就是阳明里结合病中暍。
03风温
温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。[6]
04三阳合病
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。[169]
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 [219]
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。[268]
05阳明中风
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。[26]
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[221][222]
6、从误治看病机差异
白虎加人参汤主要针对的类型，包括太阳中暍、阳明中风、三阳合病、风温，其中包括中暍与阳明中风的合病，中暍与阳明本病的合病等。这几种病的误治依次加重的情形如下：
01太阳中暍误治
若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。
中暍误发汗伤津液，恶寒加重；
使用温针加热，发热加重；
使用下法，小便不利加重；这里的「淋」不是西医学的尿路感染，而是津虚小便不畅。
02阳明中风误治
若发汗则燥，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕、烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。又，若下之，则腹满小便难也。
阳明中风误发汗传里结谵语；
温针加热耗津液影响神志，出现惊恐、烦躁、失眠；
误用下法，传虚烦懊，这是栀子豉汤证；
误用下法另一种情况是加重腹满里结，并且津虚小便难。
03三阳合病误治
发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。
三阳合病误发汗出现谵语，传里热火结；
误用下法，津液大虚误下之后四肢逆冷，额上汗出，要注意传变寒厥，四逆加人参汤证。
04风温误治
若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
风温病机主要在表位，误下后伤津液小便不利，甚至眼睛发直，无尿可尿；
用温针或者灸法等加热耗津，出现黄疸，甚至痉挛；误治一次还可拖延几天，再次误治，就有生命危险。
四类误治以风温最为严重，可导致死亡。风温之所以比三阳合病严重，因风温更虚；而三阳合病多了少阳病机，实际是多了水证，少阳和太阴病因存在水证，故罕见死证。
死证是阴阳竭津，津虚而厥，津竭而死、胃竭而死。《伤寒论》讲的是津液表里输布及其虚实，是以虚实为纲的治法体系。
综上，三阳合病中并不包含太阳病，而是有太阳中暍的病机。因此，《伤寒论》的基础定义是七大类型，而非「六病」「六经」。
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