基金项目： 国家自然科学基金资助项目(No.81273978);国家重点基础研究发展计划(“973”计划)资助项目(No.2012CB518600)
作者：秘红英 郎艳松 李晓琳 贾振华
摘自：《中医杂志》2014年第55卷第16期
摘要
心力衰竭是各类心脏病的终末阶段，其过程是慢性、发展性的。近年来，对心力衰竭发病机制的研究发生了深刻的转变，中西医对其发病、治疗在某些方面逐步达到统一。分别从现代医学神经内分泌、中医学络病学说及心气虚角度对心力衰竭的发病机制和基于发病机制的治疗状况做简要概述。
心力衰竭(简称心衰)是冠心病、高血压病等多种心血管疾病的“共同的终末阶段”。我国成年人群中心衰的患病率大概为0.9%，提示我国35～74岁人群中大约有400万例心衰患者，且每年约有20万新发病例，呈逐年上升趋势。调查研究结果表明，在我国50家医院的住院病例中，心衰患者的住院率可占同一时期总心血管病患者的20%，死亡率占40%，提示心衰预后极其严重。
心衰属中医“心悸”、“心水”、“喘证”、“水肿”等病证范畴，最常见的临床表现：心悸、怔忡，足跗浮肿、按之没指，或口唇紫绀、四末青紫，小便不利，呼吸困难、动则气促，胸闷、胸痛等。早在《黄帝内经》中就有对心衰的相关论述，如《素问·痹论》所记载的“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等。张仲景《金匮要略》中首次提出“心水”病名，至宋代《圣济总录》中首次提出“心衰”这一病名。
心衰发病机制研究进展
现代医学对心衰发病机制的认识
现代医学对于心衰发病机制的认识不断发生着转变，同时也促使了治疗理念随之改变。20世纪40～60年代医学界普遍认为，心衰的发病与心—肾机制有关，到60～80年代又提出了血流动力学障碍是心衰发生的根源，再到90年代又发现心衰的恶化是由于多种神经内分泌因子参与了心室重塑的过程。这些研究理论一直是围绕着外周循环进行。目前开展的研究初步显示了在心衰的发生发展过程中，中枢神经系统的激活有着关键的作用，并且神经内分泌系统的多种神经体液信号也参与其中。研究表明，心衰时下丘脑对神经内分泌系统的调节起着关键作用，下丘脑室旁核过多释放去甲肾上腺素，而大量的去甲肾上腺素引发的外周交感神经活动增强与促肾上腺皮质激素释放激素神经元的激活相关。同时慢性心衰时下丘脑室旁核内也存在炎性细胞因子和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的变化，影响着心衰的发生发展。
中医学对心衰发病机制的认识
吴以岭的脉络学说认为，慢性心衰首先从“气分”病变开始，营卫之气在脉络末端发生交会生化，此过程出现障碍，心气虚则致血行无力，心阳不足则致血脉凝滞，出现“血分”的病变——血瘀络阻;长时间脉络瘀阻，且营卫交汇障碍，导致津血不能正常互换，过多的津液积聚于络外就引起“水分”的病变，导致水肿，最终息而成积。因此，可以得出心衰的基本病机为“气阳虚乏—络瘀水停—络息成积”。
中医学对于心衰机制的研究从整体观念出发，也以心气为开端。心气作为人体一身之气，尤其是本源于肾的元气分布于心脏的功能体现。心衰发生时虽主要表现为心脏局部的衰竭，但从中医的整体观念出发，肯定存在一身之气的功能失调，这与中医学把任何疾病看作人体全身功能失调的局部病理表现的观点是相吻合的。
分析古代中医文献对气的功能论述以及脉络学说，其作用涵盖了现代医学神经—内分泌—免疫功能，中医证候、治法方药作用机制的研究与心衰的西医发病机制相结合，初步揭示了心衰“气阳虚乏—络瘀水停—络息成积”的中医基本病机与西医学神经—内分泌—免疫功能之间的关系。
中西医结合对心衰机制的研究
在心衰发生发展过程中，心气虚为病理基础，而血瘀、水饮则为必然的病理过程。慢性心衰初期，大多数患者以单纯气虚为主，出现心悸、胸闷、气短、神疲乏力，活动后加重；从现代医学角度检查诊断，会出现RASS系统的兴奋性增高，同时伴有细胞因子活性的增强等神经内分泌的变化。随着病情的发展，患者会出现胸闷气短、夜间憋醒、口唇青紫、痰多等气虚血瘀的症状。
对心衰气虚的进一步研究表明，心气虚与血流动力学、心功能、心室重构、微循环以及神经体液变化等方面都存在着必然的联系。现代医学认为，在所有心衰发病机制中，血流动力学异常在心衰之始即可出现，并且贯穿于心衰发生发展的始末。有实验证明，在以控制饮食、强迫跑步致大鼠气虚模型中，造模26天后模型组与正常组比较，心功能水平明显改变，心室峰压均值和左室舒张末压(LVEDP)、左室内压最大上升和下降速率(±dp/dtmax)均显著下降。实验证明，心脏不仅是主管血流动力学的功能器官，也是神经—体液的效应器官，更是神经内分泌器官。脑钠肽(BNP)就是对心衰的发生有着重要意义的激素，并且在心脏的含量最高，尤其是心衰患者的心脏，其主要由心室合成并释放。目前医学界认为，BNP具有利尿利钠的作用，能够舒张血管，可直接对交感神经和RAAS系统产生抑制作用，其可作为心衰发生发展、严重程度分级和预后的评定标准。而另有研究表明，在以气虚为主的心衰患者中，BNP平均含量为867.8pg/ml，心功能分级大多Ⅱ～Ⅲ级。以上观点与中医学把气虚作为心衰的始动因素和最基本病机的观点是一致的。
基于心衰机制的中西医治疗进展
避免诱因、扶助正气为治疗与预防心衰的内在因素。在此基础上，根据中医学气虚—血瘀—水停的心衰基本病机，确立了益气活血化瘀的基本疗法，并取得了肯定的临床疗效。证明研究益气活血化瘀药物可明显改善气虚血瘀证大鼠的血流动力学各项指标，并且可以降低血浆中BNP的水平，其效果与西药血管紧张素转换酶抑制剂相当;而在改善气虚证心衰大鼠呼吸频率和皮肤颜色等表征方面，中药复方体现出明显的优势。
根据现代医学对心衰机制的研究，RAAS系统、去甲肾上腺素、内皮素、炎性细胞因子以及氧化应激系统在心衰的发生发展过程中都起着重要的作用，所以在心衰的治疗中，大都使用β受体阻滞剂，可改善心功能，并且具有抗氧化能力。观察益气温阳、活血利水方药对心衰患者神经内分泌系统的影响，结果发现，中药益气活血方可降低血管紧张素Ⅱ水平，减慢心衰的进程，抑制心室重构，并且可间接抑制交感神经系统的激活，降低去甲肾上腺素水平，还可通过调节内皮素、一氧化氮的水平改善血管内皮功能。另有实验表明，心衰患者血液中存在的大量的炎性因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)可使心衰恶化;或经静脉或者颈总动脉注射TNF-α，可激活下丘脑内的神经元，使肾交感神经活动增强，血压升高、心率加快，因此，阻断细胞因子的激活已成为心衰治疗的新靶点。而目前研究已证明，益气活血方(芪苈强心胶囊)可有效降低心衰患者血清炎性因子TNF-α水平，并减轻心肌纤维炎性细胞浸润的作用。
值得注意的是，益气活血中药在心衰的治疗中已得到了广泛应用，且药理研究发现，益气活血方的组成药物的作用机理与现代医学药物有许多共同之处，如附子具有拟交感神经的作用，其有效成分乌头碱有强心的作用，可使心肌细胞上的β受体激动；人参实现强心作用则是通过增加心肌细胞内cAMP的含量，并且人参的主要提取成分人参皂苷具有神经调节功能，刺激下丘脑分泌促肾上腺皮质激素，提高机体对心衰的应急能力；葶苈子提取成分如黄甲苷次苷甲可通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶发挥强心作用;丹参可养血活血，有改善微循环、抗炎、抗心肌缺血、增强免疫力等功能，但不直接增加心肌收缩力。有实验证明，含有以上药物的复方中药能够改善心衰患者的症状，补益心气，改善血流动力学，能够达到与西药相同的“强心、利尿、扩血管”作用，同时可抑制心衰过程中神经内分泌系统和RASS系统过度激活，抑制心室重构，保护心肌细胞，不仅体现了西医联合用药的特点，又突出了中药复方在治疗上的优势，即多环节、多方位、多途径。
心衰是临床的危重急症，其发病与恶化是一个长期慢性的进展过程。近年来心衰机制的研究已不再局限于外周，越来越多的动物与临床实验证明，在心衰发病过程中，中枢神经系统尤其是作为心血管中枢的下丘脑发挥了至关重要的作用，并且心衰的发病不仅仅是心血管系统本身的问题，而是多种系统与神经内分泌因子参与其中，这为今后对心衰的研究进一步明确了方向。同时中医学对心衰的认识也具有了完整的体系，尤其是吴以岭脉络论的提出进一步完善了对心衰的认识，其“气阳虚乏—络瘀水停—络息成积”的心衰基本病机对心衰的治疗亦具有指导性作用。
心衰发病机制的逐步明确和中医治法方药在临床中的应用丰富了心衰的证治体系。对心衰的治疗从简单的改变血流动力学异常而改善症状，到从心衰病机出发对受损心脏的长期修复，随着边缘学科多领域交叉渗透和循证医学的深入，中医学及中药学体系亦将与时俱进。现代医学与传统医学相结合共同研究心衰的发病机制，对心衰的诊断、治疗方案的完善、预防心衰的反复发作、提高患者的生活质量、改善预后都具有临床指导作用。而大量动物实验研究和临床实践证明，中医药与现代医学相结合在治疗心衰方面具有增效减毒、截断变证和改善预后作用，这将是心力衰竭治疗研究的一个新突破口。
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