心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常，常伴随其他心血管疾病出现。房颤是死亡率增加的独立危险因素。Framingham研究数据显示，男性和女性房颤患者死亡风险分别升高1.5及1.9倍以上。房颤不仅与全因死亡率相关，还与心血管病死亡率和非心血管病死亡率显著相关。随访20年的PROFIT-Study研究显示，房颤增加患者心血管事件（3.0倍）、心衰（3.4倍）、卒中（3.2倍）、室速/室颤（1.8倍）、全因死亡率（2.2倍）的危险性[1]。
房颤与这些临床结局的关系相当复杂，房颤患者的个体评分是否对特殊治疗有提示尚不明确，如果一个危险评分能够精确预测房颤患者心衰、急性冠脉综合征、卒中、死亡的风险，或预测患者对导管消融的反应和心脏再同步化治疗的效果等，将有利于制定房颤的个体化治疗策略，改变临床结局转归。
一、房颤负荷的定义
房颤负荷（AF burden，AFb）是指房颤发作时间（小时）占一天24小时的比例，以百分率表示，也称房颤日负荷（daily AF burden）。该值越大说明房颤持续时间越长，能够客观评价房颤治疗的有效性。最大房颤日负荷（maximum daily AF burden）是指在长期随访中最高的房颤日负荷。比如，持续性房颤消融后偶尔有阵发性房颤复发，但房颤负荷较术前减少75％以上也应属于临床治愈，而不是单单以“有无房颤复发”之类的硬指标作为成功的判定标准。
二、依据房颤负荷的新房颤分类
目前房颤的临床分类主要目的是为每个患者个体化选择节律控制或合适的干预措施。依据此分类的阵发性或持续性房颤患者一般应该接受节律控制，而永久性房颤通常给予心室率控制。目前使用的房颤临床分类不能很好地反映暂时房颤的暂时持续，患者的临床特征会影响对房颤分类的决定，因此房颤临床分类具有主观性，对疾病进展方面的评估是不可信的。此外，心律转复成功的可能性与房颤持续时间相关，而房颤的临床分类只能部分反映房颤的持续时间。对比依据临床分类和依据植入性心电监护（ICM）的房颤分类方法，发现ICM能更均匀、更好地区分不同房颤类别。房颤负荷越大，越易划分到更严重的类别，不同类别间重叠率也下降[2]。此外对比间断心律监测与ICM获得的房颤负荷的相对误差，发现通过间断心律监测获得的房颤负荷来评价真正的房颤负荷是不可信的，尤其是对阵发性房颤患者，不能用其来评价房颤的干预效果[3]。可见采用ICM获得的房颤负荷是目前最值得推荐的方法。
三、房颤负荷与临床结局
1. 急性冠脉综合征
房颤是否是急性冠脉综合征（ACS）的独立危险因素存在争议。虽然房颤似乎不是ACS的独立危险因素，但房颤的出现增加了ACS患者不良事件的发生率。大型ACS临床试验GUSTO-Ⅲ和GISSI-Ⅲ显示：心肌梗死后新发房颤使心肌梗死后死亡率的相对风险增加1.63倍（GUSTO-Ⅲ）和1.98倍（GISSI-Ⅲ）。ACS后7天内发生房颤的患者7～30天内死亡的风险增加了5倍。房颤与心肌梗死后死亡率增加密切相关，且与房颤出现的时间显著相关，梗死30天后出现房颤的患者死亡风险最高[4]。有必要观察房颤负荷对ACS后心衰、死亡等不良事件的风险预测价值。
2. 血栓栓塞事件
TRENDS研究中有2486名用ICM连续监测至少达30天，发现房扑／房颤正常组血栓栓塞发生率为每年1.1％，房扑／房颤低负荷组为每年1.1％，房扑／房颤高负荷组为每年2.4％。与正常组相比，房扑／房颤低负荷组和房扑／房颤高负荷组相对危险度分别为0.98和2.18。提示最近30天内有任何一天房扑／房颤负荷≥5.5小时的患者栓塞风险高出了一倍，房扑／房颤负荷是卒中的独立危险因子[5]。Boriani等回顾性分析568例有房性快速心律失常病史且植入DDDR-P（双腔起搏器心房优先起搏）的患者，依据房颤负荷分为三组：房颤负荷≤5 min，房颤负荷＞5 min但＜24 h，房颤负荷≥24 h。研究结果提示CHA2DS2-VASc评分可以更好的辨别“真正低风险”房颤患者[6]。可见，房颤负荷有助于提高临床风险分层和临床决策的制定。虽与卒中风险大幅度增加相关的特定房颤负荷阈值仍需进一步研究确定，但目前可以肯定的是每日房颤负荷＞1小时带来负性预后影响，可作为改善卒中危险分层的相对参数。房颤负荷是房颤发作的量化指标，有助于预防卒中和系统性栓塞，及制定房颤的个体化治疗方案。
3. 心衰
流行病学资料表明，13％～27％的房颤患者同时合并慢性心衰。房颤负荷0～20％的患者中7.7％出现心衰症状（NYHAⅡ-Ⅲ），房颤负荷21％～40％的患者中10％出现心衰症状，房颤负荷增加至41％～60％时，出现心衰症状的患者增至12.7％，房颤负荷61％～80％的患者中症状发生率最高（13.7％）。房颤负荷超过21％～40％心衰症状具有统计学意义，且房颤负荷越高，心衰症状的出现率越高[7]。Sarkar等[8]每月按照前30天的监测情况进行房颤负荷和心室率评估，结果发现房颤伴快速心室率的患者中有6.3％发生30天心衰再住院，是无房颤患者的5.9倍。
近年来心脏再同步化治疗（CRT）在效治疗心衰的同时对房颤的发生也有影响。回顾性分析CRT治疗且随访90天以上的的心衰患者资料，发现合并房颤患者的30天心衰再住院风险明显高于无房颤患者。房颤负荷≥6 h／d（25％）且心室率控制欠佳明显增加心衰30天再住院率。Ousdigian等[9]将植入CRT-D的房颤患者依据房颤负荷进行房颤分类，分为永久性房颤、持续新房颤和阵发性房颤，在术后6个月内采用器械监测房颤，发现仅有47％的持续性房颤患者有90％以上的双心室起搏，而35％无房颤、46％阵发性房颤、62％持续性房颤、69％永久性房颤患者没有高比例的双心室起搏。8686例持续性或永久性房颤患者中三分之二的患者未获得高比例的双心室起搏，这些患者的死亡风险明显增加。基于Cox回归模型的560例心衰患者CRT后心房高频事件与临床后果风险比显示高心房高频事件（房颤负荷≥3.8 h）与低心房高频事件（房颤负荷在14 min至3.8 h／24 h）相比，心房负荷3.8h这一节点对于房颤、心衰、栓塞和心血管死亡的复合终点事件具有很高的预测价值[10]。由此可见，房颤负荷可预测心衰合并房颤的症状、30再住院率及CRT治疗效果。
4. 健康相关生存质量（HRQoL）
与健康人群相比，房颤患者的健康相关生存质量明显下降。房颤患者生存质量的评价主要依据：总体幸福感，心脏功能和症状负荷[11]。有研究显示房颤复发患者的总体幸福感明显低于房颤无复发患者，房颤复发患者的症状负荷明显高于房颤无复发患者，生存质量的评估有助于评价导管消融术的有效性。房颤症状的严重程度与房颤负荷密切相关[12]。
四、房颤负荷对房颤器械治疗的评价
房颤的器械治疗针对3个方面，1. 窦性心律的恢复和（或）维持，目前主要的手段是导管消融；2. 起搏治疗；3. 针对降低血栓栓塞事件的左心耳封堵治疗。本文主要论述起搏治疗和射频消融治疗2个方面。
1. 房颤负荷评价起搏治疗的有效性
SAFARI研究采用每日房颤负荷评价应用具有特殊房颤预防程序（PPTs）的双腔起搏器对病窦综合征伴阵发性房颤的患者房颤发作的安全性及有效性。PPTs On与PPTs off（传统起搏模式）相比能更有效降低房颤负荷，减少病窦患者房颤的发生率。高负荷组PPTs ON使72.54％患者的房颤负荷得到改善，是PPTs OFF的3.1倍（OR 3.1 95％CI 1.35,7.11），低负荷组PPTs ON与PPTs OFF之间无统计学差异，提示PPTs治疗对房颤高负荷组的预防更为有效。高负荷组PPTs On与OFF之间具有统计学差异，提示PPTs治疗对房颤高负荷组的预防更为有效[13]。国内朱雯晴等[14]评估植入具有特殊起搏程序（PPTs）的起搏器后，个性化开启PPTs对预防阵发性心房颤动（简称房颤）的有效性和安全性，发现房颤高负荷组（16例）治疗期较诊断期房颤负荷明显下降，而房颤低负荷组则没有，提示PPTs对高房颤负荷的患者而言可能更有效。这一结论与SAFARI的研究结果一致。
2. 房颤负荷评价射频消融术的有效性
房颤射频消融术后一个月内常出现早期房颤复发，但是早期房颤复发的临床意义存在争议。之前的研究采用间断性体表ECG监测是评价术后心律失常复发的常用方法，但其本质上具有局限性。Pokushalov等[15]采用ICM持续监测心电活动，评价消融术后一月内的房颤负荷，以及其与房颤复发的关系。证实空白期房颤负荷可以预测导管消融术后12个月的消融反应。消融有反应者，即消融后12个月随访期内无房颤复发，每月房颤负荷＜0.5％，术后2个月房颤负荷≥4.5％是预测首次消融术后房颤复发的有力预警因素，为选择早期再干预患者提供相关临床信息。Manganiello等[16]对113例有症状的阵发性房颤和持续性房颤患者行肺静脉隔离＋左房线性消融，术后采用ICM持续监测，发现66.3％患者房颤复发，传统随访方法（12导ECG和症状）记录到35.4％患者房颤复发。与前述研究预测复发的房颤负荷阈值（4.5％）一致。ICM发现46.7％的房颤复发患者无症状。
五、总 结
综上所述，房颤增加心衰、卒中、室性心律失常、急性冠脉综合征患者不良事件的风险，增加全因死亡率和心血管死亡率，降低患者健康生存质量。房颤负荷是房颤发作和持续时间的量化指标，尤其是通过植入型心脏监护获得的房颤负荷可以更好地区分不同房颤类别，评价房颤治疗效果，有助于预防卒中和系统性栓塞，及制定房颤的个体化治疗方案。房颤负荷是卒中的独立危险因子，有助于提高临床风险分层。房颤负荷3.8 h这一节点对于房颤、心衰、栓塞和心血管死亡的复合终点事件具有很高的预测价值。空白期房颤负荷＞4.5％是预测房颤消融失败的重要因子。今后的临床研究中有待更多的引入“房颤负荷”这个概念，以更确切地判断房颤患者病情，预测房颤患者临床结局转归，客观评价房颤治疗的有效性。
医师简介
汤宝鹏
新疆医科大学第一附属医院
主任医师、教授、博士生导师
现任新疆医科大学第一附属医院副院长、心脏中心副主任，心血管病研究所副所长，学科带头人。任中国医师协会心律失常专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、远程心脏监测工作组副组长、CRT工作组副组长、中国生物医学工程学会室性心律失常工作组副主任委员、中国老年心血管病专业委员会常务委员、中华医学会心血管病分会心律失常学组委员、新疆医学会心电生理与起搏分会主任委员、美国及欧洲心脏节律协会会员、欧洲心脏节律协会会员。近五年承担“国家自然科学基金”3项、国家“十一五”科技支撑计划子课题4项，国家“十二五”科技支撑计划子课题2项，国家973课题子课题1项，“教育部科学基金”1项、自治区科学基金4项及国际合作科研项目3项。在国内外核心学术刊物上发表论著130余篇，其中SCI收录论著25篇，主参编专著6部。
联系客服
