脑出血急性期，强化降压也有时间窗，一定要把握好

本文提要：

• 脑出血的强化降压治疗，2小时之内才有效

• 无症状ICS不增加卒中复发风险

• 神经退行性疾病是这样影响iRBD患者脑灌注的

驻大脑前线特工

我发现：脑出血的强化降压治疗，2小时之内才有效

脑出血（ICH）的降压治疗目标及手段，目前还在探索之中。过去的INTERACT2研究表明， 平稳降压至130~139mmHg获益最明显，对于急性ICH患者早期强化降压是安全的且能改善患者的功能结局；但强化降压不会阻止血肿扩大，并且过度地追求强化降压可能会带来肾损伤等不良反应（中国脑出血诊治指南│你关心的4大热点问题都在这里）。

我们知道，脑出血的血肿扩大常常发生在起病6小时之内；那么，如果在发病的超早期强化降压，是不是更有利于预后呢？

近期，美国学者们对这个问题进行了探索，文章发表在Annuals of Neurology杂志上。

这项研究对急性脑出血降压治疗临床试验（ATACH-2）进行了事后探索性分析。ATACH-2是一项多中心、国际性、开放标签的随机临床试验，在该试验中，原发性脑出血患者在症状发作的4.5小时内被随机分配到尼卡地平-强化降压治疗组与以指南为基础的降压治疗组。此前，对此试验的结果分析发现，强化降压对血肿扩大/功能预后并没有显著地影响。

不过，此前的分析着眼于4.5小时内的强化降压。如果强化降压的时机更早，是不是能够减少血肿扩大，或改善预后呢？此次的分析，研究者特意对2小时内就启动降压治疗的那部分患者进行了分析。

结果显示，在913名患者中，有354名（38.7％）在2小时内开始了尼卡地平静脉治疗。在2小时内接受治疗的该亚组患者中，与标准治疗组相比，强化降压组的血肿扩大频率显著降低（P=0.02）。

多变量分析显示，超早期强化血压治疗与血肿增长风险降低相关 [优势比（OR) 0.56， 95％置信区间(CI) 0.34-0.92；P=0.02]；达到功能独立的比例较高（OR 2.17, 95%CI 1.28-3.68；P=0.004）；90天时预后良好的比例较高（OR 1.68， 95％CI 1.01-2.83，P = 0.048）。

表1 超早期强化降压治疗与血肿扩大、功能独立、良好预后及死亡率的相关性

3个月时，超早期强化降压与改良的Rankin评分（mRS）分布较好有关（p = 0.04）。

图1. A. 强化降压治疗≤2小时的患者强化治疗与良好的功能预后结果相关(p=0.04)。B. 强化降压治疗＞2小时的患者，强化治疗与良好的功能预后结果无关(p=0.13)。

研究者认为，对于在症状发作后2小时内接受静脉内尼卡地平治疗的高血压性脑出血患者，强化降压能减少血肿扩大、改善功能预后。

驻大脑前线特工

我发现：无症状ICS不增加卒中复发风险

无症状颅内动脉狭窄（ICS）是影像学检查结果的常见发现。对于症状性颅内动脉狭窄的治疗方案，研究者们已经有了一些共识；但是，无症状颅内动脉狭窄如何管理呢？至今尚未有统一的看法。

近期，来自英国的研究者在短暂性脑缺血发作（TIA）和小卒中患者中探索了无症状ICS的患病率和预后，研究发表在JAMA杂志上。

研究纳入了2011~2018年1579名TIA或小卒中的病人（NIHSS评分 ≤3），随访至2018年，统计了无症状性颅内动脉狭窄＞50%的患病率和与之相关的卒中发病率。

对所有患者进行颅内和颈动脉磁共振血管造影（MRA）；如果有禁忌则进行CT血管造影（CTA）；如CTA有禁忌则进行颈动脉/经颅多普勒超声检查。

368名符合条件的患者 [年龄均值（标准差) 69.2 (13.9)岁；51.2%为男性（ 700名）] 进行了颅内血管成像。在260名患者中检出426例ICS（19.0％）：58名（4.2％）仅出现症状性ICS；155名仅出现无症状性ICS（11.3％）；47名（3.4％）两者皆有。

无症状ICS的患病率从70岁以下患者的4.8％，上升到90岁以上患者的34.6％（P趋势<.001；每十年OR 1.96, 95％CI 1.69-2.27）。

图2  A.不同年龄组患者无症状ICS、症状性ICS和无ICS比例的分布 B. 不同年龄组无症状近端ICA狭窄和无症状ICS发病率对比

无症状性ICS患病率大于无症状性颈动脉分叉狭窄(程度50％或以上）[202(14.8％) vs 105(7.2％)，相对危险度（RR） 2.04, 95％CI 1.63-2.55，P <.001]。

然而，与无ICS的患者 [未调整风险比（HR） 1.03、95％CI 0.49-2.17]相比，仅有无症状ICS的155例患者，缺血性卒中风险没有增加；在随访的506人-年中有8例首次卒中复发（5.2％），其中3例在ICS的供血区内（年化风险为0.59％；95％CI 0.12-1.73）。

图3 A. 与无ICS的患者相比无症状ICS患者的缺血性卒中风险；B. 无症状ICS患者卒中复发及卒中复发在ICS供血区的比例

研究者认为，本研究的临床意义在于，对于发现无症状ICS的TIA /卒中患者，常规不需要特殊的额外治疗或影像学检查随访，按照卒中二级预防的标准指南进行治疗即可；根据这些结果，临床医生可以告知有TIA/小卒中病史的患者，无症状ICS不会增加缺血性脑卒中复发、血管事件或死亡的风险。

驻大脑前线特工

我发现：神经退行性疾病是这样影响iRBD患者脑灌注的

特发性快速眼球运动睡眠期行为障碍（idiopathic rapid-eye-movement sleep behavior disorder，iRBD）是一种以REM睡眠期间伴随梦境及肢体活动为特征的睡眠疾病，它与帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等多种神经系统变性疾病有着密切关联。

既往有研究显示，iRBD患者可能出现区域性脑灌注（rCBF）改变，这种机制或许参与了iRBD在神经退行性疾病中的演化。近期，加拿大研究者探索了iRBD患者的长期rCBF改变，结果发表在Movement Disorders杂志上。

研究纳入了37例iRBD患者和23例健康对照，分别基线和不同随访期间他们进行了SPECT影像学检查、神经心理学与认知测试。

结果显示：在基线时，与对照组相比，iRBD患者的前额叶前部和外侧颞叶皮质的相对区域灌注较低；

然而，随着时间的推移，患者的前额叶、外侧顶叶和枕叶皮层的相对区域灌注增加，恢复到正常对照组的水平。

研究者认为，iRBD患者表现出一些脑区域显著的低灌注，这种低灌注随着时间的推移恢复到平均水平。这提示，受神经退行性变影响的脑区域在逐渐出现补偿。

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：Dorothy