从学科发展早期开始，手术室的组织经历了戏剧性的演变。
外科医生是“一艘船的船长”，对手术室内所有个体行为和工作流程负责。这个职责需要一个以身作则的领导。与一般外科医生区别较大的是前者在统一团队以确保良好结果时战胜逆境，技术困难，或危机的能力。
有效规划以应对突发事件和灾难是一个成功手术策略的核心。技术难度预期和切实的准备是第一步。外科医生的决策过程必须是灵活的，因此，如果最初的计划被认为不适合，可提供处理重大的术中发现的病理改变的替代方案。病理，而不是外科医生，决定了该计划。迫使外科医生改变计划，没有灵活的替代策略常导致不良结果。
外科医生需要不时地退一步，以研究手术流程和预期并与预期结果比较。高放大倍率下的手术也可“放大我的错误”，我常常后退一步，这样就不会“只见树木不见森林”。
手术直觉不应该被否定，但应仔细审查。手术智慧很难定义，但它是监测自己手术操作的能力，可以区分不同的手术策略，以有效处理病变，并利用重要的术中发现指导整体方案。
手术室布局
熟知手术室安排和组织的细微差别是术者的一项重要职责，有效的空间利用对实际工作流程至关重要。
图2：一个现代化的手术室布局必须适应与病人相关的组成部分的位置和安排。这些组成部分包括手术和麻醉团队，辅助人员，和各种设备。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图3：病人的战略地位限定了房间内所有其他组成部分的位置。麻醉师应该能轻松达到病人的气道和血管通道。外科医生和外科技术员（护士）应在病人的对侧，以促进器械的无缝交换。在房间里的多个监视器允许助手观察术野，紧跟显微手术进程。经验丰富的外科技术员对术者下一步操作的预判将显著提高手术效率。这种水平的宝贵的团队合作只有在同一助手长期与相同的外科医生手术时才可能发生。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
在特定情况下，如果手术团队需要更多的空间，麻醉师可能被安排在手术床的足侧。我坐着做显微手术，因为坐位有许多优点。站位可能导致手臂和手的疲劳，而坐位可以使用扶手，起到放松和稳定双手的作用。一个舒适和符合人体工程学的位置，使我更容易通过集中注意力消除不经意的和无意识的解剖操作，进而提高我的手术技巧。
图4：一左利手外科医生行乳突后手术时的手术室布局。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图5：一经皮三叉神经后跟切除术的手术室的组织。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
手术室团队包括一到两个巡回护士，一个手术技术员或护士，一个麻醉团队包括主治麻醉医师、住院医师或高年住院医师、一个认证的注册麻醉护士（CRNA），和一个麻醉技术员。手术团队由一名主治神经外科医师和一名住院医师，高年住院医师，或医学生组成。其他辅助人员包括神经电生理监测医师、x线技师，和其他来访医生。
团队中的所有成员都应有他们自己的专属空间。这种安排促进了工作流程且允许房间内的巡回人员无障碍活动。手术室内来访人员来回走动会拖累手术流程，并增加感染风险。
图6：内镜下经鼻扩大手术的手术室布局。外科医生和助手可以观看的监视器。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
术前准备和工作流程：个人观点
我在病人麻醉后到达手术室，开始摆体位并标记切口。然后在消毒和铺单期间我和整个手术团队沟通手术的必要步骤和麻醉需求。认真解答团队所有重要问题，并确认每一个团队成员满意。还需要与手术团队回顾术前影像和手术计划。
同时我提醒工作人员手术需要的特殊手术用品和设备。例如，脑动静脉畸形手术需要一股动脉鞘以备术中造影用，这个需求应该在病人进入手术室前和工作人员沟通。正如前面提到的，最好标准化和简化手术室布局，因为这样会提高手术的安全性和效率。反复无常的要求会造成手术室人员的困惑。
图7：作为手术准备的一部分，我检查显微镜的平衡，确保口开关的正确的高度和设置。实际参与手术室布局和熟悉设备对外科医生非常重要。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图8：当外科医生的注意力和眼睛仍在关注术野，他或（她）应该无缝地接收器械。器械的数量和交换次数应该保持最低，且每种器械都应被用于多种用途。器械的目录应既规范又精简。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图9：一个专用的舒适有扶手的椅子对于显微手术来讲是必须的。一个符合人体工程学的姿势有助于术者通过消除不经意或无意识的解剖操作提高手术技巧。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
标记切口和铺单
手术的第一步总是包括全面回顾术前影像学检查并确认病变侧，以确定与病人相关的术者和团队其余成员的位置。再次回顾手术计划。
在病人的头部被固定在头架内且其位置最终确定后，我使用神经导航规划切口。我总是使用表面解剖标志（耳、颧弓、矢状缝、枕骨隆突、或上项线）来确认与切口相关病变的确切位置。导航的错误可导致不可挽回的结果。
我通常沿切口周围剃一条头发，而不是剃掉整个头部头发。我不认为术后感染控制依赖于剃发的范围。我使用剪刀而不是剃刀来剃发。
图10：一旦切口标记好，我先使用酒精，之后再用ChloraPrep皮肤消毒剂，一种快速和持久的术前皮肤消毒剂，以进一步清洁皮肤。接下来，我在切口皮下大量注射盐酸利多卡因和肾上腺素溶液以在切开时尽量减少出血。然后我再次使用ChloraPrep消毒术野，等待直至皮肤完全干燥。局部麻醉也可以通过预处理机制缓解术后疼痛。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图11: 然后以标准方式铺单。如果考虑行脑室外引流或其他形式的引流，需准备临近区域皮肤，以备引流管使用。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
术中工作流程
手术的暴露/开颅部分应快速进行，术者才能把他或她的大部分精力和注意力集中在手术至关重要的硬膜内部分。
术中工作流程非常依赖于操作的细节。 在每一步手术操作之前提前想好下一步是非常有好处的，在你准备更换器械之前提前要求你要的器械，以便器械能准备好。这些措施极大的提高了效率。
如果准备行术中造影，手术室布局应提供荧光造影所需空间。我通常不使用透射线头架，因为使用常规头架工作时采集合适的图像并不困难。
使用口开关对提高可视化和手术效率至关重要；想获得更多细节，请参阅章节“外科医生的哲学和手术体位”；在手术过程中，向住院医师，高年住院医师和访问外科医生解释每一步操作的原因。
其他的考虑
我使用显微镜自带摄像机记录所有手术过程，以备批判性回顾，并帮助我在未来手术中提高手术操作的安全性和效率。
手术计划应在术前再仔细回顾。面对复杂手术时我常常征求我同事对手术方案的意见，而且我从没后悔这样做过。我还与我的高年住院医师和住院医师在术前一晚讨论具体执行方案。
经验和教训
手术室布局对于提高手术组织、工作流程、和团队协作的安全和效率至关重要。
外科医生是“一艘船的船长”，应密切关注手术室事件的所有细节，包括手术室布局。
手术室布局应该简化和标准化，这样复杂和反复无常才不会导致困惑和错误。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v1.ch05
联系客服
