中医科病历.doc

第十七节　中医科病历

　　一、中医科病历书要求

　　以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。

　　（一）入院病历?应记内容：

　　1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；

　　2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；

　　3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。

　　（二）入院记录?基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。

　　注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。

附?中医四诊的内容与要求

　　问诊

　　一般项目　同西医

　　问所苦　即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。

　　问起病情况　起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。

　　现病史

　　1．寒热　有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。

　　2．汗　有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。

　　3．疼痛或不适　部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。

　　4．饮食与口味　 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。

　　5．睡眠　 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。

　　6．二便　大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。

　　7．耳部情况　有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。

　　8．月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后