神经内科医师最重要的是临床思路，如何在实践中锤炼临床思路的方法可能很多，但我个人认为病史的书写至关重要，病史书写是体现思路的载体（另一种载体是查房和谈话），如果病史写的乱七八糟，其人的思路可见一斑，毋庸多说。而在病史之中，窃以为首次病程录最为重要，有了首病作为框架，就能对病人的病情定个基调，其后的主治查房录和主任查房录才有章可循。当然，最重要的是低年资医生可以通过书写首病梳理自己的临床诊疗思路，不断强化，逐渐达到临床诊疗的“化境”。以下是本人对书写首病的建议，供各位参考，敬请批评指正。
病史特点：
人口学特点。包括性别、年龄、职业、左右利手。从信息的价值来说，性别、年龄和职业都可能会对病因有提示作用，譬如女性可能自身免疫病多些；老年人可能脑血管病和变性病多些；工人可能中毒性疾病多些；这些人口学特点都可以作为延伸病史询问的切入点。
主诉。简明扼要地概括病人来求诊的最主要原因，我们需要注意两层含义：1）是病人求助的主要临床问题，也是进一步开展病史询问的原点；2）是医生主需要关注的主要临床问题，能否帮助病人消除或缓解主诉将关系到此后诊疗的满意度，如果病人是来看头痛的而我们致力于治疗他的脚癣，此后的满意度可想而知。
这一条目包括至少四个模块：第一，总结病程特点（急性、亚急性、慢性还是复发缓解）以及演变（进行性加重？自限性稳定或顿挫或好转？）；第二，总结核心症状，具体描述并做适当展开，注意描述功能缺陷的类别（认知？感觉？运动？协调性？步态？植物神经？），人体的分布范围；第三，总结伴随症状，一般根据主诉可以大致推断神经系统的受累部位，由此组织问题询问阳性伴随症状（支持初步定位假设）和阴性伴随症状（鉴别除外其他定位假设）；第四，交代有否诱发因素和缓解因素（包括药物治疗）。
交代系统回顾、个人史、家族史、疫苗接种史等信息。有时候病因的提示就在这条特点之中，譬如一个颅内多发脱髓鞘病变的患者，在争论是多发性硬化症还是视神经脊髓炎谱系病抑或急性播散性脑脊髓炎的时候，可能问道一句3月前打过狂犬病疫苗，可能诊断就轻松解决了。
提示：病史特点需要动脑筋总结，不要照搬现病史，要用自己的逻辑分析来迅速甄选病人有价值的临床信息，给予逐条罗列，这样就显得思路清晰，有条有理。
体格检查：
根据前述的病史特点的总结，要产生一定的定位诊断假设，在此引导下实施有针对性的体检，八竿子打不着的可以一笔带过，譬如已经怀疑是周围神经病了，而病史询问又没有高级认知功能受损的证据，就不用重点查智能了。而对于鉴别诊断有重大帮助的阴性体征则要不惜笔墨，譬如虽然考虑周围神经病，但还是要描述病理征和其他长束征的阴性状态，目的是夯实周围神经病变的定位诊断。
书写体格检查的顺序是按照高级智能、颅神经、抬头肌力、四肢肌力和肌张力（运动）、深浅反射、深浅感觉及分布、共济运动、步态、其他（皮肤、植物神经功能等）的顺序进行的。
提示：书写体格检查的阳性体征时请注意与病史特点中的核心症状互为连理，前后呼应。
辅助检查：
列出你接触该病人时能掌握的所有有价值的检查结果，无关的请忽略，要分清主次。如果连个平均血小板体积都要往上填，我只能说：“你到底要闹哪样？”。
诊断分析：
定位诊断：分为2个层次，第一层为临床定位诊断，也就是所谓所见即所得的模式，这是古典临床神经科的精华所在，全凭病人的症状和体征，遵循神经解剖和神经生理学进行病灶的定位诊断。个人主张对于初学者，可将病人所有症状和体征进行分解，对每一个症候进行分析，最后进行整合交叉，用局灶性、多发性、系统性和弥漫性原则进行归纳，形成临床定位诊断。在此基础上，再结合已有的实验室辅助检查，譬如影像学、电生理，补充亚临床病变位置的信息，进一步形成第二层的综合定位诊断。
定性诊断：应该力求唯一性，如果感到“一拍到底”底气不足，可以改变定性诊断的层级，以描述性诊断为主，譬如无症状高CK血症、中枢神经系统炎性脱髓鞘病变、感觉运动周围神经病、感觉神经小纤维病变、小脑性共济失调、下运动神经元综合征、肌病等等，等进一步检查信息搜集齐全后再予以升级，最终形成细致性诊断。在定性诊断中理应是单选，不应该是多选，但实际上住院医生经常在定性诊断的书写中模棱两可。
在书写定性诊断时，可以参照“提出观点，给出证据”的模式，譬如一个病人你定性诊断为视神经脊髓炎谱系病，就要根据该病人所具备的临床、影像、脑脊液生化、血清免疫学检查等多个维度进行证据的罗列，如果证据确凿，毫无疑问确定诊断，如果证据尚有欠缺，则留下余地等待进一步检查明确。
看了n多病人之后，窃以为定性诊断的书写套路大致有2种模式。模式1：病人定性诊断的证据基本完善，直接拍板，一步到位。模式2：病人定性诊断的证据有欠缺或没有方向，需要进一步完善检查，可以考虑给予上述的低层级描述性诊断，然后直接引入“作以下病因鉴别”，把具体的定性诊断过渡到鉴别诊断之中，再进一步寻求证据支持，缩小诊断收缩圈。
鉴别诊断：坚决杜绝把书上相关的内容抄一遍，否则也别鉴别了，直接参考Principle of neurology得了。现实中鉴别诊断的书写好多是走过场，鉴别的疾病属于理想状况下，和眼前的实际病人横竖不搭。譬如一个“右眼睑下垂伴视物成双1月”的患者，硬要鉴别慢性进行性眼外肌麻痹和眼咽型肌营养不良症，有必要么？拿出点鉴别诊断诚意好不好！
鉴别诊断的目的，就是根据眼前鲜活病人的各种特点去寻找容易混淆的其他疾病，并进行仔细甄别，通过反向排除进一步夯实定性诊断的合理性，可以从症候、定位、影像、实验室四个维度进行综合立体的鉴别。鉴别诊断最多2-3个，不宜撒大网放的太多，以此来保持临床甄别能力的敏锐度。
诊疗计划：
需要讲清楚每一个检查的目的，需要和前述的定位/定性诊断、鉴别诊断互相呼应，知其然知其所以然。杜绝糊里糊涂跟风开套餐检查，不去挖掘检查的真正目的。对于治疗，一定要交代指征和适应症，并对可能发生的副作用有预见性记录告知。此外，如果对实际病人的病情演变有一定预见性，对于病情会变化或质量效果欠佳者，本着“医学不是神学”的客观精神，可以在此部分给予交代，主要是诸如“病人的病情近期仍有肯能进一步加重”、“病人治疗困难，远期预后可能不佳”等语句，以免以后因为病情演变和治疗无效产生不必要的纠纷和不理解。
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总之，写好一份首次病程录，用的是一个“心”字!
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