作者|小小张
出品|普博医疗产品部
最近，我和一些临床老师及呼吸治疗师接触过程中，发现他们经常会提到关于跨肺压的一些临床应用及操作问题。索性我就做一个跨肺压的知识专题，把这个知识点聊透。
这个专题将涵盖何为跨肺压，跨肺压对临床到底有什么帮助，跨肺压如何应用于临床等内容。因为涉及的知识点比较多且有一定的深度，我打算分成3-5期和大家分享。本期主要和大家聊一聊什么是跨肺压？
重症医学经历百余年发展，取得了突破性成就。特别是最近十年，重症医学迎来了黄金发展时期。但我们仍然看到在重症医学领域，ARDS全球患者的死亡率居高不下。根据2016年一项全球50多个国家的多中心/前瞻性研究显示，在ICU重度ARDS患者的住院死亡率高达46.1%。如此高的病死率也间接反映了，在全球范围内ARDS这一系列疾病的并发症致死率依然很高。机械通气是治疗严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要手段之一，而由于ARDS其独特的病理和生理改变特点，导致了在为患者进行机械通气时，将面临各种各样的挑战。在此过程中，ICU医生经常会用到“肺保护通气策略“。而实现肺保护通气策略的前提，是ICU医务工作者在为患者进行机械通气过程中，必须密切关注机械通气时平台压、驱动压（ΔP）和经肺压（Ptp）的变化，这对指导呼吸机参数的设定并预测预后至关重要。在了解跨肺压之前，我们需要先回顾一下呼吸力学及解剖学的一些基础知识。在进行机械通气过程中，肺通气的总阻力等于弹性阻力（静态阻力约占总阻力2/3）+非弹性阻力（动态阻力约占总阻力的1/3）。我们知道弹性阻力包括胸廓的弹性阻力及肺弹性阻力，而非弹性阻力包括气道阻力/肺粘黏阻力/胸廓粘性阻力/惯性阻力等相关阻力。由于临床中更多关注与气道阻力数值，其他相关阻力参数因为技术及对通气影响情况较小，因此不作为主要考虑因素。如下图所示，我们人类赖以生存的呼吸重要器官——肺是长在胸腔内的，而肺部与呼吸肌肉之间是依靠胸膜腔来连接的。如上文所述，气体如果要进入肺部，至少需要克服肺的弹性阻力及胸廓弹性阻力。因此，了解胸腔压力在通气过程中的变化显得至关重要。结合呼吸力学及解剖知识，我们来看下面两个模拟情况：图(a)模拟病人肺的顺应性差，在机械通气过程中大部分压力25cmH2O作用于肺的弹性阻力上，5cmH2O作用于胸廓弹性阻力上。而我们在临床经常会发现一些病人会出现胸廓弹性阻力增加情况，比如肥胖、胰腺炎、腹腔高压等病人。如下图（b)同样是30cmH2O压力，有15cmH2O压力在通气过程中作用于胸廓，而作用于肺部的压力只有15cmH2O，这样就会导致肺泡的塌陷。对于自主呼吸较强病人如下图（E），往往由于患者呼吸驱动较强，患者的胸腔内压力变成很小的负值，这样势必会导致我们在进行机械通气时，给予患者的压力比实际需要的更低。换言之，此时患者肺内所承受的压力要比我们实际给予的压力更高。在此情况下，在为患者进行机械通气时，由于压力或潮气量设置不当容易导致肺损伤的发生。综上所述，无论自主呼吸还是被动通气，气体进入肺泡需同时对抗肺和胸壁的弹性回缩力。胸腔介于胸壁与肺之间，胸腔压是区分肺与胸壁力学特性的重要监测参数。在以往的机械通气中，临床医生往往通过平台压来评估患者的肺损伤及通气状况。但是，当患者出现胸壁弹性阻力改变或胸腔压改变的情况，平台压反映出来的往往只是“冰山一角”，更多的问题往往被掩盖，从而对患者通气造成巨大影响。鉴于以上情况，以及重症医学发展的精细化治疗和“表型”概念的提出，机械通气的精细化治疗应运而生，跨肺压这个沉寂多年的概念再次“重出江湖”，开始展露锋芒。当患者在机械通气过程中处于静态条件下，跨肺压是指肺泡压（平台压代替）与胸腔压（食道压代替）的差值。但在临床实际通气过程中如果不进行吸气阻断及呼气阻断，在测量过程中就有流速存在，影响跨肺压监测数值的准确性。所以这个阶段的跨肺压数值反应的并不单纯是跨肺压力，还包含克服胸壁弹性所需要的压力。因此，跨肺压实际上是包括驱动气体通过气道的压力（气道开口压-肺泡压）和克服肺组织弹性回缩的压力（肺泡压-胸膜压）。后者最易导致肺损伤，同时也是临床医生最关注的重点。虽然持续测量跨肺压是可行的，但通常需要衡量呼吸过程的两个重要时间点：吸气末（避免肺过度膨胀相关），呼气末（避免肺过度塌陷相关）。如果这两个时间点呼吸气流停止，平台压则可以表示肺泡压，前提是不存在气体陷闭。计算跨肺压的这个方法就可能造成误解：跨肺压仅仅代表肺泡水平的压力。正确的理解是，在静态情况下，即气流为零（吸气末和呼气末），跨肺压约等于肺组织弹性回缩的压力，这个压力与肺组织应力相关，可能导致机械通气相关性肺损伤（VILI）。好了，今天就为大家分享到这里了。下一期我将为大家分享：跨肺压的历史及临床价值到底在哪里？1/JAMA.2016;315(8):788-8002/Slutsky,et,al.NEngl J Med 2013,369(22):2126-21363/Anesthesiology 2019; 131:155–63
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