随着介入治疗以及介入器材的不断更新进步与发展，介入手术已经逐渐成为治疗血管疾病的最常用方法之一。介入手术以其独有的微创、安全、准确、精准以及相对开放手术更加良好的预后，逐渐代替了很多开放式血管手术。近些年全国各地外周手术量逐年提升，同时也有不少针对关于股动脉穿刺点止血的器械上市，很多术者对于股动脉穿刺点止血器械的选择有很多疑惑。今天在这里就我以及我们团队的个人经验和大家做一个分享，希望能有更多的机会和诸位同仁们一起交流学习。
首先我们对2008年发布在中国实用外科杂志中的《血管缝合及吻合基本技术与缝线材料选择专家共识》这篇文章进行一个回顾。在这片文章中明确的指出：在不可吸收缝线中，蚕丝缝线易降解，过一段时间后会失去张力，会导致假性动脉瘤形成的风险；现在基本不用于血管缝合。在血管缝线类型建议当中指出：将精密编制的丝线用无菌石蜡油或者骨蜡润滑后具有良好的手感，用于缝合自体组织与其静脉组织效果满意，因而聚丙烯缝线因能维持持久的张力，并有很低的摩擦系数和良好操作的特性，是动脉和静脉缝合的首选。同时文中也提到了血管腔内有血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落是影响远期通畅率的重要因素。
中国目前外周介入手术股动脉穿刺点的止血方式有哪些呢？
首先在股动脉止血装置没有诞生之前，外周介入手术一直是采用股动脉手动压迫（Manual Compression，MC）的方式进行止血。随着医疗技术的不断发展，目前市面上主要的股动脉止血装置分为两个大类，第一大类是机械止血装置也就是我们说的物理止血装置：分别是美国雅培公司生产的血管缝合器-ProGlide和血管闭合器-StarClose。Proglide是基于缝线介质的血管缝合及吻合技术，采用的是《血管缝合及吻合基本技术与缝线材料选择专家共识》文中提到的聚丙烯缝线缝合；Starclose是采用镍钛夹血管外夹闭的方式对股动脉穿刺点进行闭合。
第二大类是属于化学成分的辅助止血装置：分别是由美国 Cordis 生产的ExoSeal，这时一种由头端聚乙醇酸(PGA)作为栓塞材料，插入到血管破口处配合手工按压达到止血的止血材料；另外一种是由美国雅培公司出售给泰尔茂公司的AngioSeal，其止血方式和Exoseal类似，使用胶原蛋白塞封堵住血管破口处，同属于辅助止血装置，均需要激发自身凝血机制以达到最终止血。
那么各类止血装置都有哪些特点呢？
这些装置我们该如何选择呢？
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雅培血管缝合器 ProGlide器械模拟手工缝合的方式进行血管缝合，是目前最为贴近手工缝合的装置。采用聚丙烯缝线预打渔夫结的方式对于血管创口进行缝合，手术台上即可确认止血与否，适用于目前所有的经股动脉及股静脉入路的手术。动脉8F以下、静脉11F以下鞘管可使用单把后缝合；动脉8-21F、静脉11-24F的鞘管可采用双把预缝合的方式，是一款安全有效的物理机械止血装置。仅在血管壁上留下两个针脚，而不会在血管腔内留下任何异物，不会对远期通畅率产生影响。可适用于：神经介入手术，经股动脉入路的冠脉手术，经股动脉入路的胸腹主大血管手术以及外周介入手术或者经股静脉入路的手术。ProGlide适应症广泛，可以满足医生对于穿刺点各种口径缝合的需求，且因为其采用预留导丝的操作以便观察缝合结果的技术，保留了导丝通道，如果缝合效果不理想可以通过预留的导丝再植入一把进行加固缝合，为止血效果的确认再增加了一条“生命线“。
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雅培血管闭合器 StarClose: 同属于机械止血装置，通过器械建立一条到达血管外壁的通道，在通道内利用动能加速将一片厚度仅0.04mm的记忆金属钛夹钉在血管壁外，从而达到机械止血的目的。同样StarClose最多只作用于血管中壁，不会在血管腔内留下任何异物，也不会影响管腔内血流以及远期通畅率。StarCloce适用于7mm以下的动脉鞘管，但是如果操作熟练，并且皮肤预扩的充分的情况下，有研究显示：在已经使用的79例8F动脉鞘管的患者股动脉闭合当中没有发生过血管闭合失败的情况，证实了其安全性和有效性。
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Cordis的Exoseal: 采用的是头端PGA可吸收材料，可以封堵7F以下的动脉鞘穿刺点。其止血原理是在穿刺点动脉壁外的穿刺道内释放可吸收的聚乙醇酸插塞，该插塞吸血膨胀同时其网状结构可促进血小板、凝血因子聚集从而达到止血的目的。但是Exoseal在国内期刊上提到，动物实验结果显示：Exoseal插塞的实际直径比未释放时大至少 1 倍以上；所以我们不得而知的是在插塞扩大的过程中是否会进一步对穿刺点处的动脉进行二次撕裂，尤其在手术台上是不能具体的判断止血的效果和可能出现的情况；其次使用插塞堵住穿刺点势必会短期内在血管腔外留下异物,且PGA材料的降解周期长达三个月，在此期间患者是不能进行二次穿刺的。
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泰尔茂Angioseal：这个止血装置和Exoseal原理非常相似，都是通过血管穿刺部位植入可吸收止血材料封堵穿刺点，通过激活人体自身凝血机制以及配合按压从而达到止血目的，其中定位锚会在血管腔内留有异物，定位锚和胶原蛋白止血材料吸收时间达90天，此期间会有影响二次穿刺的问题。
总
基于以上四种止血装置原理， ProGlide和StarClose这两种采用机械止血装置，在血管腔内不留异物且不影响二次穿刺，这样的止血装置更符合临床上对止血装置的要求。尤其在穿刺口径超过8F鞘的血管，目前ProGlide是唯一可以选择的止血装置；在8F穿刺鞘以下的止血可以根据自身对装置的熟悉情况进行选择；另外2019年国内唯一批准了ProGlide可用于在股静脉的穿刺点的缝合止血，是目前唯一具有静脉适应症的止血装置。
胡志鹏
宁夏医科大学总医院心脑血管病医院
宁夏医科大学总医院心脑血管病医院，主任医师，临床医学硕士，2004年毕业于西安交通大学医学院，获临床医学硕士学位。宁夏医师协会血管外科分会副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会委员 中国微循环协会外周血管疾病委员会委员 国际脉管联盟中国分部青委 从事普外科、血管外科工作十余年。擅长外周血管疾病的诊治，包括胸主动脉夹层、腹主动脉瘤、多发性大动脉炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、急慢性深静脉血栓、下肢静脉曲张等。特别是在胸主动脉夹层、腹主动脉瘤等动脉疾病微创腔内手术治疗方面具有较深的造诣。主要研究方向包括动脉扩张性疾病和下肢静脉阻塞疾病的病因学研究。
赵刚
宁夏医科大学总医院心脑血管病医院
医学硕士，主治医师，2008年毕业于宁夏医科大学，2021年于复旦大学附属中山医院进修学习，现于宁夏医科大学总医院心脑血管病医院任职。现任国际血管联盟中国分部青年血管外科专家委员会委员，国际血管联盟中国分部血管转化医学专家委员会委员。从事血管外科专业临床及教学工作十年。擅长腔内微创术治疗腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、外周及内脏动脉瘤，颈动脉狭窄、外周动脉、内脏动脉狭窄和闭塞、血管外伤以及动静脉血栓性疾病的外科手术、腔内介入和药物的综合治疗。
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