欧洲血管外科学会2021年在线发表了首个《欧洲血管外科学会（ESVS）2021年静脉血栓管理临床实践指南》。《ESVS 指南》涉及下肢深静脉血栓形成、上肢 DVT、浅表静脉血栓形成和特殊部位静脉血栓形成等等，本文整理了指南的最新观点。
《ESVS 指南》中针对下肢 DVT 的诊断及治疗的推荐意见是基于最新的临床研究结果，其相对于美国胸科协会抗栓指南第 10 版（ACCP10）的区别主要包括以下几个方面。
① 关于抗凝疗程，除了既往ACCP10指出的急性期3 个月的抗凝治疗外，《ESVS 指南》也特别指出：
a.对严重一过性危险因素引发的继发性近端DVT，应该考虑到治疗性抗凝三个月优于6个月或更长的（Ⅱ aA）；
b.对非恶性肿瘤的持续性危险因素引发的近端DVT患者，在评估血栓复发及出血风险基础上，应考虑超过三个月的抗凝，并进行定期评估（Ⅱ aC）；
c.对于原发性DVT患者，已抗凝3个月，推荐再次评估出血风险，以决定是否继续抗凝（Ⅰ C）；
d.对于原发性近端DVT患者，属低中出血风险，推荐过了主抗凝期后续延长期抗凝并定期评估出血风险。（Ⅰ A）。
② 对于复发性下肢 DVT 的药物推荐，相对于 ACCP10，《ESVS 指南》基本仍是推荐改变抗凝药物类型或剂量，主要是将抗凝时间延长 3 个月以上（Ⅰ B），同时需要考虑行超声检查残留静脉血栓及检测 D-二聚体水平（Ⅱ bB）。
《ESVS 指南》相对于 ACCP10 来说，对肌间静脉血栓治疗方面的意见是颇具新颖性的。由于既往的研究较少，所以在 ACCP10 中对肌间静脉血栓的治疗推荐多是保守治疗，以随访观察为主；而在《ESVS 指南》中，提出了更多的指导意见：
① 对于肌间静脉血栓形成的患者，应考虑根据症状、发展的风险因素和出血风险决定是否进行抗凝治疗（Ⅱ aC）。
② 对于有症状的肌间静脉血栓形成的非肿瘤、需要抗凝治疗的患者建议进行 3 个月的抗凝治疗（Ⅰ A），而对于活动性肿瘤患者需要超过 3 个月的抗凝治疗（Ⅱ aC）。
③ 对于有症状的肌间静脉血栓形成患者，如果未接受抗凝治疗，建议进行临床重新评估并在 1 周后复查全下肢静脉超声检查，而不是既往推荐的 2 周（Ⅰ B）。
相对于既往的浅表静脉血栓形成的指南指导意见中，《ESVS 指南》在浅静脉血栓形成的范围、血栓在特殊解剖部位发展的风险及药物的选择方面提出了更具体的建议，更贴近临床的需要，不仅仅是单纯的保守治疗为主，而且全局地看待了浅表静脉血栓形成是全身静脉血栓的一个部分，分辨出了它和 DVT 的关系，主要表现在以下几个方面：
① 对于怀疑有下肢浅表静脉血栓形成的患者，建议进行全下肢静脉超声以确定血栓范围，并排除无症状的 DVT（Ⅰ B）。
② 对于超声检查示下肢浅表静脉血栓形成长度<5 cm 且缺乏高风险特征（如恶性肿瘤、血栓形成或血栓接近深静脉系统）的患者不建议抗凝治疗（Ⅲ C），而对于有症状性的下肢浅表静脉血栓距离隐股静脉交界处≤3 cm 的患者则推荐抗凝治疗（Ⅰ C）。
③ 对于下肢浅表静脉血栓形成与隐股静脉交界处距离≥3 cm 且长度≥5 cm 的患者，中等剂量的低分子肝素是可行的（Ⅱ aB），建议进行 45 d 的抗凝治疗（Ⅰ B）。
④ 对于表现出血栓高风险和（或）解剖特征更倾向血栓蔓延的浅静脉血栓形成的患者，可以考虑进行 3 个月的抗凝治疗（Ⅲ C）。
《ESVS 指南》在有特殊解剖结构异常和导管相关性血栓的治疗方面有了一些新的推荐意见，主要有：
①对于有导管相关血栓形成的患者，在以下情况下应考虑拔出导管：不需要继续使用、存在抗凝禁忌、抗凝药无法解决症状、血栓形成影响肢体功能或导致生命危险（Ⅱ aC）。
②对于与导管相关的血栓形成患者，应考虑使用低分子量肝素或华法林抗凝治疗至少 3 个月（Ⅱ aC）。
参考文献：吴洲鹏，等.《欧洲血管外科学会(ESVS)2021年静脉血栓管理临床实践指南》解读. 中国普外基础与临床杂志. 2021;28(02)：165-170.
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