”
专题笔谈
主髂动脉闭塞症腔内治疗策略与技术
/ 2023年08卷01期 /
”
包俊敏 刘广钦
海军军医大学第一附属医院血管外科，上海 200433
通信作者：包俊敏教授
引用本文
包俊敏, 刘广钦 . 主髂动脉闭塞症腔内治疗策略与技术[J]. 中华血管外科杂志, 2023, 8(1): 9-12. DOI: 10.3760/cma.j.cn101411-20221201-00107.
【摘要】 腔内治疗因其微创、易耐受、中远期通畅率满意等特点已成为主髂动脉闭塞症首选的治疗方法，但要提高腔内手术的成功率和疗效，必须重视入路选择和病变开通、血管准备方式、动脉重建方式、重要分支保护、严重并发症的预防等治疗策略和技术细节的把握，对此，笔者结合最新技术进展和个人经验进行较为全面的阐述，以期对广大同道能有所借鉴和裨益。
【关键词】 主髂动脉闭塞； 腔内治疗； 主动脉分叉； 支架植入； 覆膜支架
Strategy and technique on endovascular treatment of aortoiliac occlusive disease
Bao Junmin, Liu Guangqin
Department of Vascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Naval Medical University, Shanghai 200433, China
Corresponding author: Bao Junmin
【Abstract】 Endovascular therapy has become the first choice for the treatment of aortoiliac occlusive disease due to its characteristics of minimally invasive, easy to tolerate, and satisfactory medium- and long-term patency rates. However, to improve the technical success rate and efficacy of endovascular surgery, attention must be paid to treatment strategies and technical details such as the approach selection, the recanalization of lesions, the vessel preparation, the reconstruction of the arteries, the protection of important branches, and the prevention of serious complications. The author has made a relatively comprehensive exposition based on the latest technological progress and personal experience, in order to provide reference and benefit to my young colleagues.
【Key words】 Aortoiliac occlusive disease; Endovascular treatment; Aortic bifurcation; Stenting; Covered stent
主髂动脉闭塞症（aorto-iliac occlusive disease，AIOD）是指发生于肾下腹主动脉和髂动脉的狭窄或闭塞性病变，可引起下肢或盆腔脏器缺血等一系列临床症状。临床上常见的AIOD病变常可同时累及肾下腹主动脉全程和双侧髂总、髂外动脉，临床症状除间歇性跛行外，还可发生静息痛、溃疡、坏疽等严重肢体缺血症状。AIOD的病因主要是动脉粥样硬化，但与下肢动脉硬化闭塞症相比，患者的发病年龄往往更为年轻，对生活质量产生的影响和困扰更为明显。临床症状和病变分型是决定AIOD治疗方式的主要依据［1］，随着微创技术与器械的进步，腔内治疗正逐渐取代创伤较大的外科开放手术成为AIOD治疗的首选。本文结合笔者在临床工作中的经验，就 AIOD 腔内治疗的策略和技术细节作一探讨和分享如下。
一、入路选择与开通方式
1. 入路选择：AIOD 腔内治疗的入路选择是治疗成功的关键之一，应根据病变的形态和部位选择合适的入路，临床上常需多个入路的联合应用。单侧或双侧髂动脉狭窄或闭塞选择同侧或对侧股动脉入路皆可；如需同时处理一侧股腘病变，则以其对侧股动脉入路为首选。即使累及髂总动脉开口的闭塞性病变，无论其有无残端，大部分都可完成对侧翻山入路的开通；当然，也可选择肱动脉入路。累及腹主动脉的病变，尤其是长段闭塞性病变首选经肱动脉入路的顺行开通方式。
一般而言，主髂动脉病变顺行开通更易于真腔开通，而经股动脉逆行入路于髂动脉更易进入内膜下，在髂总动脉开口处很难返回真腔；这是因为髂总动脉开口附近往往是病变的起始部位，斑块更为坚硬。从内膜下进入腹主动脉远端，因其管径更大、内膜更厚而返回困难，在腹主动脉段本身为闭塞病变时更难判断导丝是行于内膜下还是在腹主动脉的真腔之中。肱动脉入路的顺行开通则是先行突破近端纤维帽，在宽大的腹主动脉闭塞段极少会进入内膜下。即使在髂动脉进入内膜下且返回困难时，也可通过股动脉逆行入路行髂动脉段内膜下腔的导丝、导管对接而完成导丝贯通。
上述入路的选择与开通难易度分析主要是基于笔者多年前提出的“病变起始论”，即先突破病变起始部位最坚硬的斑块或纤维帽则容易开通，反之则难。病变起始处的斑块往往最为坚硬，如果进入内膜下，在最为坚硬之处是很难返回真腔的，与一般认为的顺血流还是逆血流方向开通并无关系。例如，股浅动脉闭塞如顺行内膜下开通至收肌管出口处返回，有时会较为困难；而逆行入路常常较为容易开通，因为收肌管出口往往是病变起始、最为坚硬之处，故而逆行易于顺行。髂动脉病变如前所述则是顺行易于逆行，因起始病变多位于髂动脉开口处。此外，锁骨下动脉闭塞同样是顺行易于逆行，因其起始病变同样位于开口。当然，这种顺、逆行开通的难易度并不绝对，还可能与纤维帽的不同凹凸形态有关［2］。
2. 病变开通：笔者经过多年来的摸索，形成了一套行之有效的典型AIOD开通方式。所谓的典型AIOD 即为肾下腹主动脉长段闭塞及双髂动脉闭塞，股总动脉多为通畅。经左肱动脉入路置入 6F90 cm 长鞘于肾动脉水平，猪尾导管造影明确闭塞平面与流出道状况。0.035英寸（1英寸=0.025 4 m）泥鳅导丝配合4F导引导管突破近端纤维帽进入腹主动脉闭塞段，前行至腹主动脉分叉后顺势进入任意一侧髂动脉。如导丝顺利通过病变进入股动脉，则在此导丝引导下逆行穿刺股总动脉，置入 6F 或8F短鞘，将顺向导丝穿入并引出体外，形成左肱动脉-股动脉的贯通导丝并引出导管。经导管自肱动脉方向导入2根0.018英寸导丝，1根沿导管引出股动脉鞘外，另一根随导管退至腹主动脉分叉部，退出导管后再沿导丝 2 进入腹主动脉分叉部待用。沿导丝1经股鞘置入导管至胸主动脉，拔出顺向的导丝 1，逆向重新置入至胸主动脉。同法经肱部长鞘开通另一侧髂动脉并形成第 2 根股至胸主动脉的导丝，从而建立双侧股动脉入路的对吻平行导丝通路，肱动脉的长鞘则可以用于造影定位、肾动脉保护等。如顺行开通至髂动脉内膜下，则同前穿刺股总动脉，逆向进入导丝、导管，与顺行导丝、导管完成内膜下对接。穿刺无搏动股总动脉的定位可采用手摸“条索”、骨性标志、钙化、超声引导等方法。AIOD开通的导丝、导管并无定规，可根据术者个人喜好选择，0.018英寸导丝如 V18、Command18乃至不同性能的慢性完全闭塞病变导丝及各种支持导管都可选择应用。
二、血管准备
双侧对吻平行导丝建立后，应区别不同的病变性质进行恰当的血管准备，方法有球囊扩张和减容技术两大类。
1.球囊扩张：球囊扩张是最为常用的血管准备方式，病程长、开通困难的非血栓性病变可以选择直接行球囊扩张。起始球囊直径可选择 5 mm 或6 mm，缓慢加压。如为内膜下通过者更应谨慎，尤其应注意扩张时患者有无疼痛主诉。国内的患者在多数情况下使用直径 6 mm 或 7 mm 的髂动脉扩张球囊已经足够，极少需用8 mm以上的球囊，以减少髂动脉破裂风险。严重钙化病变切忌暴力扩张，有条件时可应用冲击波（Shockwave）球囊进行裂斑低压扩张。
2.减容技术：可用于AIOD的减容手段有限，其中导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）最常用，可减少血栓负荷，暴露真实病变，减少支架植入，也有助于减少球囊扩张和支架植入时发生内脏动脉栓塞的风险。对于病程较短或近期有症状急性加重、CT或超声提示合并血栓、术中导丝通过病变容易者，均应考虑为合并血栓形成的病变，在无溶栓禁忌时应先行 CDT 治疗。高位、平肾的AIOD也推荐常规行CDT治疗。可经双侧对吻导丝同时置入两根CDT导管，导管长度应覆盖主髂动脉病变全段，两根导管同时给药。溶栓药物首选尿激酶，将常规用量平均分布于两根导管给入，既不增加药物总量，又避免单侧分别给药造成治疗时间的延长。在尿激酶溶栓的同时，推荐给予普通肝素抗凝。与低分子肝素相比，普通肝素更易于监测和剂量调整，维持活化部分凝血活酶时间于正常值的2~3倍［2-3］。
其他减容方式如经皮机械吸栓系统（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）也 可 用 于AIOD 的减容治疗，可经双侧股动脉入路分别行主动脉和双髂动脉的 PMT 治疗。但是，PMT 在近肾平面需谨慎应用，避免发生内脏动脉栓塞。新近上市的血栓抽吸系统如 AcoStream、Indigo 相对 PMT更为安全，适用于较为新鲜的血栓性病变。斑块切除器械中定向切除系统（TurboHawk）、准分子激光、JetStream等均无主髂动脉应用的适应证［4］。
三、血运重建方式
1.AIOD 的支架选择：AIOD 血管准备后原则上应植入支架，载药器械如药物涂层球囊等在髂动脉并不推荐应用［4］。支架选择按类型可分为金属裸支架（bare-metal stent，BMS）和覆膜支架，按释放方式可分为自膨式和球囊扩张式。不同支架有不同的特性和适用指征，其中 BMS最为常用，其优点是不会遮蔽髂内动脉等重要分支。覆膜支架有覆膜屏障，可隔绝残余血栓和内膜增生，防止动脉破裂出血，尤其是在内膜下通过者应用更为安全。BMS和覆膜支架在 AIOD 均有较为满意的通畅率，而COBEST研究显示对于TASC C/D型病变，覆膜支架较BMS有更好的一期通畅率［5-6］。自膨式支架具有柔顺性好、长度选择更多、直径差容许度高等优点，应用更为广泛。球囊扩张式支架则有定位准确、径向支撑力强等优点，但长度较短，柔顺性不如自膨式支架，故适用于髂动脉开口或钙化明显的病变，不太适用于髂外动脉之类的扭曲血管。
2. AIOD的腔内重建方式：常用的主要有对吻（平行）支架植入术、腹主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）移植物植入术和覆膜支架腔内重建主动脉分叉术（covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation，CERAB）三大类。对吻（平行）支架术最为常用，支架类型选择广泛，自膨、球扩式 BMS 或覆膜支架都可选择，选择依据主要是病变的长度、位置、合并血栓或钙化的程度、髂内动脉的通畅度等。EVAR 大支架主要是应用一体化覆膜支架系统，可充分覆盖主髂动脉病变，“生理性”地重建腹主动脉分叉，但主要缺点在于输送系统外径较大，且对主髂动脉直径、病变程度和通过方式等要求较高，故临床应用并不普遍。CERAB技术是先在腹主动脉段植入一个大直径的球扩式覆膜支架（balloon-expandable covered stent，BECS），再将双髂动脉的BECS伸入腹主动脉段支架对吻释放。由于三枚支架的交汇部分必然会形成一定的“间隙”，CERAB技术的核心要义就是利用BECS可变径的特性减少双髂动脉支架在腹主动脉分叉部形成的“间隙”，从而减少血液湍流导致的血栓形成，减少剪切应力引起的内膜增生，改善支架通畅率［7］。随着 BECS 在国内的相继上市，该项技术也日益受到关注。
CERAB技术的核心要点是尽可能符合生理地重建腹主动脉分叉，因此双髂动脉支架突入腹主动脉的部分不宜过长，一般控制在10~15 mm为宜，过长则其血流动力学与对吻（平行）支架无异。腹主动脉段的支架长段可视其病变长度而定，但距离肾动脉过近的平肾 AIOD 因 BECS 在支架打开过程中极易造成闭塞内容物挤压移位，导致内脏动脉栓塞而应慎用。此外，长段的全直径覆膜支架植入会封闭肠系膜下动脉及较多的腰动脉，在部分代偿不佳的病例中可能会导致不良后果，同样需慎用。因此，CERAB 技术的最佳适应证应是累及髂总动脉开口及远端腹主动脉即距离腹主动脉分叉较近的病变。更长段的病变如需使用 CERAB 技术重建，则需考虑近端内脏区动脉的保护，必要时加行烟囱支架，远端髂动脉亦需延长支架。
CERAB 技术的支架直径选择应遵循两大原则：首先根据腹主动脉直径（Da）计算选择髂动脉支架直径（Di），可用周长（C）法进行计算，计算公式为 ：Ci= πDi=1/2Ca+Da=1/2πDa+Da，Di=（1/2πDa+Da）/ π；如 Da=10 mm，则Di=（1/2π×10+10）/π≈8 mm，即 Di≈0.8Da。但如果腹主动脉直径较大，简单 计算而得的髂动脉支架直径会过大；如 Da=16 mm，则Di=13 mm，明显大于髂动脉的常见直径，这就需要遵循第二条原则，即根据髂动脉的实际直径选择髂动脉支架的直径。
在髂动脉支架直径理论值与实际值不匹配时，通过 BECS 可变径的特性同样可实现 CERAB 技术分叉部“间隙”小的优点。具体而言，如果腹主动脉段直径较大，可选择10 mm或12 mm的BECS，释放后再用大球囊将其近端部分扩张至相应直径（如14 mm或16 mm）。与EVAR不同，闭塞的腹主动脉扩张至 14 mm 或 16 mm 足矣。如此腹主动脉支架即可形成近端直径 14 mm 或 16 mm、远端直径10 mm或12 mm的“喇叭口”状，再在其中植入8 mm或 10 mm 的髂动脉支架即可实现 CERAB（图 1A）。倘若腹主动脉和双髂动脉直径都较细，10 mm 或12 mm 的腹主动脉段支架释放后不宜再将近端扩大至更大直径，则可将髂动脉支架近端突入腹主动脉支架的部分扩张至 8 mm 或 10 mm，同样可实现CERAB的技术要求（图1B）。
四、重要分支的保护
AIOD重建术中需注意和保护的重要分支主要有肾动脉、髂内动脉、肠系膜上动脉等，尤其是闭塞近端距离肾动脉较近的平肾AIOD，肾动脉、肠系膜上动脉等内脏分支的保护更为重要。
1.肾动脉保护：如前所述，平肾AIOD在无禁忌时尽量先行 CDT、PMT 等减容治疗，以减少血栓负荷，降低闭塞平面，减少栓塞风险。如 CDT 后闭塞平面仍未降低，在行球囊扩张时应尽量避免直接扩张近肾部位，可直接植入支架，支架近端需超过近端闭塞平面。如支架形态良好，则无需再行扩张；确需扩张者，也应避免球囊直径选择过大。如确需扩张近肾部位，可酌情行一侧或双侧肾动脉保护，可采用预置导管、长鞘或球囊等方法，尤以球囊保护最为可靠。可在扩张主动脉球囊前先充盈肾动脉球囊，泄压时则按“先主后肾”的顺序。在闭塞平面已累及肾动脉或肾动脉本身有狭窄时，可采用肾动脉球扩式支架以同时完成肾动脉保护和狭窄治疗。
2. 髂内动脉保护：髂内动脉是否保留应遵循“不主动牺牲”原则，即血管准备后观察髂内动脉是否通畅，如通畅者则应保留，可采用 BMS或覆膜支架接 BMS 的方法。与股腘动脉不同，BMS 与覆膜支架在髂动脉的通畅率差异并不太大，可使用两者混用的方法。如髂内动脉已闭塞，则无需考虑支架类型，一般也不需要再去刻意复通。
五、并发症的预防和处理
AIOD腔内治疗的并发症除腔内手术共有的之外，最主要和最严重的并发症是髂动脉破裂导致的致命性大出血和内脏动脉栓塞，对这两者的预防和处理前文均已叙及，此处不再赘述。
六、总结
综上所述，AIOD 腔内治疗技术成功率的提高和疗效的改善，主要取决于对治疗策略和技术细节的把控，包括对病变性质和形态的评估、恰当的治疗入路和通过方式选择、合理的血管准备和血管重建方式的选择以及对并发症的有效预防和处理。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
在文本框内上下滑动即可查看
[１] 国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会下肢动脉疾病学组, 中国医药教育协会血管外科专业委员会专家共识写作组 . 主髂动脉闭塞症的诊断和治疗:中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2020, 35(10): 948-954. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.10.002.
[２] 包俊敏 . 下肢动脉闭塞腔内治疗策略的新思考[J/CD]. 中国血管外科杂志(电子版), 2017, 9(2): 81-83. DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2007.02.001.
[３] 包俊敏, 梅志军 . 如何规范应用导管溶栓术治疗动脉闭塞 性疾病[J]. 临床误诊误治, 2014, 27(3): 42-45. DOI:10. 3969/j.issn.1002-3429.2014.03.014.
[４] Feldman DN, Armstrong EJ, Aronow HD, et al. SCAI guidelines on device selection in aorto-iliac arterial interventions[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2020, 96(4): 915-929. DOI:10.1002/ccd.28947.
[５] Jongkind V, Akkersdijk GJM, Yeung KK, et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(5): 1376-1383. DOI:10.1016/j.jvs.2010.04.080.联系客服
