中华医学会放射学分会介入学组组织全国主动脉夹层介入及相关领域多学科专家，根据目前Stanford B型主动脉夹层（TBAD）临床研究的最新进展，结合临床实践，围绕TBAD的影像诊断和介入治疗讨论并制定形成《中国Stanford B型主动脉夹层影像诊断和介入治疗临床指南》。
该指南近日发表在《中华放射学杂志》上，内容详尽全面，非常有临床指导意义，本号分为多个篇章和大家一起学习。
介入手术的基本原则是通过微创手术在真腔内植入覆膜支架，封堵原发破口，恢复流入主动脉真腔及其重要分支的血流，促进主动脉重塑。
①对急性/亚急性非复杂型TBAD应采用逐步评估、动态观察的治疗方法，包括确定TBAD所处时期，确定原发破口的大小及位置，确定夹层近端与左锁骨下动脉的距离，确定最大主动脉直径，并确认任何器官灌注不良或其他复杂疾病的指征/证据等（Ⅰ类推荐，B级证据）。 ②最佳药物治疗及定期复查是急性期无高危因素的非 复杂型 TBAD 的推荐治疗措施，但应动态监测，若夹层进展应尽早行TEVAR干预（Ⅰ类推荐，B级证据）。 ③对于亚急性无高危因素的非复杂型 TBAD 患者，可考虑TEVAR以改善主动脉重塑，减少晚期动脉相关不良事件发生率（Ⅱa类推荐，B级证据）。 ①对患者临床资料及主动脉成像进行全面的分析
并识别出具有高危因素的非复杂型 TBAD 患者
（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。 ②对解剖结构合适且具
有高危因素的非复杂型 TBAD，可优先考虑使用
TEVAR 来改善晚期预后（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。 ③对于条件允许的患者，等到亚急性期行 TEVAR
可减少围手术期并发症风险（Ⅱa 类推荐，B 级证
据）。 ④对于含有高危因素的不具合适解剖结构的非复杂型TBAD患者，可根据患者病情稳定程度，选择最佳药物治疗及密切随访或外科开放手术干
预（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ①TEVAR适用于伴有破裂和（或）灌注不良及解剖条件合适的急性
或亚急性复杂型TBAD（Ⅰ类推荐，B 级证据）。
②对于解剖条件不适合TEVAR的急性或亚急性复
杂型 TBAD 患者应考虑外科开放手术修复（Ⅱa 类
推荐，B级证据）。 慢性期TBAD只要符合上述条件之一，即有手术指征。当慢性期TBAD出现再发夹层、破裂或濒临破裂（即急性主动脉综合征）等情况时，应参照急性主动脉夹层采取适当的干预措施。 ①对于有手术干
预指征并且解剖条件合适（足够的锚定区没有升主动 脉瘤或弓部动脉瘤）的慢性TBAD患者，TEVAR 是合理的选择（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。 ②对于有手术干预指征而解剖结构不适合TEVAR
的慢性 TBAD患者，应考虑外科开放手术修复（Ⅱa
类推荐，B 级证据）。 ③对于合并有较大直径腹主动脉瘤、远端锚定区不足和（或）远端存在较大破口
的慢性TBAD患者，不建议单独使用TEVAR作为唯一的治疗方法（Ⅲ类推荐，C级证据）。 ①使用通俗易懂的语言告知受委托人TBAD的相关知识。包括疾病的发病机理、合并症、治疗现状以及疾病的转归（包括远期可能出现的问题）等。 ②告知受委托人详细的手术计划、手术并发症、相关费用等。 ③在委托人和受委托人充分知情同意前提下签订手术同意书。 ①CT评估：根据薄层主动脉CTA图像，确定原发破口位置、夹层累及范围、主要分支血管血供、胸腔积液、近端锚定区解剖条件、入路血管条件等重要信息。 ②确定手术方案和手术时机：根据患者临床情况（症状、体征、实验室检查等），结合CT评估结果，
尽快确定患者分类［非复杂型、非复杂型（含高危因素）、复杂型］，然后根据推荐意见确定手术方案和手术时机。手术方案的确定包括具体的手术方式、详细的支架品牌和规格型号等重要耗材信息。 麻醉的方式包括局部浸润麻醉和全身麻醉，对于仅需腔内治疗的患者
多采用局部浸润麻醉，对于需要全身麻醉的情况由专业麻醉团队完成。 造影一般选择股动脉或左侧桡动脉入路，如果均穿刺失败或存在穿刺禁忌，也可选用肱动脉入路。 一般选择股动脉作为支架植入的入路血管，可根据术前CTA评估双侧股动脉入路情况，当股动脉入路不可用时，可选择髂动脉入路。 确定真腔需要充分结合术前CTA检查，根据真腔和假腔位置关系、重要分支血管真假腔供血情况等重要信息，结合术中造影情况综合评判。 自股动脉逆行向上、分段造影是确定真腔常用的方法，需要确保造影导管全程在真腔逆行向上至升主动脉，然后通过预先建立的造影通道连接高压注射器造影再次确认导管全程位于真腔；假如逆行向上难以进入真腔，可选择自上而下的方式顺行寻找真腔，同样需要多次造影确认导管全程走行于真腔之内。 沿着建立好的主动脉支架导丝轨道送入覆膜支架系统，定位于适当位置后，
再次造影确认支架位置，尤其注意弓部重要分支血管展开角度，避免意外覆盖弓上分支血管。 在支架完全释放完毕后，小心撤出支架输送装置，再次复查造影确认弓上分支血流情况、原发破口封堵情况、真腔打开情况、腹腔脏器以及下肢血流情况等。 在上述情况达到手术预期后，小心撤出支架输送装置，处理入路血管后送入监护病房或拔管后送入麻醉苏醒室。 ①直接覆盖左锁骨下动脉。在右侧椎基底动脉正常、Willis环完整、左侧椎动脉为非优势供血或双侧椎动脉等量供血情况下，可考虑将覆膜支架适当前移覆盖左锁骨下动脉。 ②平行支架技术。该技术在TEVAR早期曾被作为重要的拓展锚定区方式广泛应用于临床。但由于内漏、支架闭塞、支架断裂等并发症问题较为突出，目前仅在紧急情况下如意外覆盖弓上分支血管时作为补救措施应用于临床。 ③杂交技术。根据《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》的分型方法，在预先重建弓部分支血管后实施TEVAR。 ④开窗技术。通过体外预开窗或体内原位开窗技术联合实施TEVAR。 ⑤分支支架技术。目前可使用单分支支架技术实施TEVAR。 TBAD 发展过程中常存在多个远端破口，且以内脏动脉分支开口处多见。尽管覆膜支架封堵近端破口后，远端夹层往往较为稳定，但部分情况下由于远端破口的存在导致假腔持续灌注，进一步将引起假腔扩张甚至破裂 。目前，是否同期处理远端破口及如何处理尚无共识。对于术前或术后影像提示存在远端破口者，可根据各中心经验制定个体化的手术方案或指导患
者积极随访观察。 约80%TBAD患者因为脏器灌注不良引起血流慢性梗阻表现；约20% 急性 TBAD 发生脏器灌注不良综合征，其中5%~7%合并内脏严重缺血。IRAD 研究指出内脏缺血与院内死亡强烈相关（30.8%），远高于无内脏
缺血患者引起的院内死亡（9.1%）。TEVAR 通过覆盖原发破口和其他真假腔之间重要的沟通改善真腔血流，从而解决脏器灌注不良问题。主动脉支架植入后根据造影的情况判断腹腔脏器和远端肢体的血流情况，如果血流改善不理想，可能需要进一步处理，一般通过介入的方法即可解决此类问题，往往需要在相应血管植入支架来改善血流供应。个别情况下需要通过血管旁路手术来解决血供。需要注意的是，脏器缺血的时间和程度决定了患者的预后。有文献报道肠道缺血是TEVAR术后患者死亡的主要危险因素，需要给予足够的重视。1. 壁间血肿
（intramural hematoma，IMH）治疗建议 ①对于急性复杂型B型主动脉IMH，建议急诊手术修复
（Ⅰ类推荐，B 级证据）。复杂型IMH的特点包括 ②对于急性非复杂型 B 型 IMH
患者，推荐药物治疗作为基本治疗策略（Ⅰ类推荐，
B级证据）。 ③对于需要修复远端主动脉弓或胸降主动脉（2~5区）且具有良好解剖条件的B型IMH患者，由具有腔内专业技术的介入医师实施腔内修复是合理的（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。 ④对于需要修复远端主动脉弓或胸降主动脉（2~5区）但不具有腔内修复解剖条件的B型IMH患者，外科开放手术修复是合理的（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。 ⑤对于具有高危影像学特征的非复杂型B型IMH患者，手术干预可能是合理的（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。高危影像学特征包括
- 发生在急性期累及胸降主动脉的局灶性内膜破裂伴溃疡样突起
2. 主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic
ulceration，PAU）治疗建议
①对于破裂的PAU患者，建议急诊手术修复（Ⅰ类推荐，B级证据）。 ②对于主动脉弓或胸降主动脉PAU合并相关IMH的患者，紧急手术修复是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。 ③对于腹主动脉PAU合并IMH的患者，可考虑紧急手术修复（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ④对于具有临床症状和持续性疼痛且与影像学表现相关联的孤立性PAU患者，建议手术修复（Ⅰ类推荐，B级证据）。 ⑤对于没有临床症状但具有高危影像学特征的孤立性PAU患者，可建议选择性手术修复（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。高危影像学特征包括 ⑥位于远端主动脉弓（2~3区）、胸降主动脉或腹主动脉需要手术修复的PAU 患者，选择外科还是腔内修复取决于解剖条件和合并症（Ⅱa类推荐，C级证据）。 （3）钝性胸主动脉损伤（blunt traumatic
thoracic aortic injury， BTTAI）治疗建议。 ①对于BTTAI患者，建议在有设施和专业经验的创伤中心管理和治疗（Ⅰ类推荐，C 级证据）。 ②对于BTTAI患者，应进行抗搏动治疗以降低损伤延伸和主动脉
破裂风险，低血压或低血容量性休克的患者除外
（Ⅰ类推荐，C级证据）。 ③主动脉损伤的严重程度根据影像分为4级：
1级，存在内膜撕裂、内膜片，或二者同时存在
2级，壁间血肿形成
3级，主动脉壁破裂伴假性动脉瘤形成
4级，主动脉壁破裂伴游离破裂
④对于1级BATTI患者，推荐非手术处理和影像学随访（Ⅰ类推荐，C级证据）。 ⑤对于3~4级不合并禁忌证的BATTI患者，推荐手术干预（Ⅰ类推荐，C级证据）。 ⑥对于合并影像学高危特征的2级BTTAI患者，推荐手术干预（Ⅱa类推荐，C级证据）。高危影像学特征包括 ⑦对于不合并影像学高危特征的2级BTTAI患者，非手术处理和影像学随访可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ⑧对于有手术指征且解剖条件合适的BTTAI患者，推荐TEVAR（Ⅰ类推荐，B级证据）。 对于妊娠期间发生急性TBAD的患者，推荐药物治疗。除非有需要血管腔内或外科手术处理的急性并发症（Ⅰ类推荐，
C级证据）。
本指南评价治疗或筛查的证据质量和推荐级别，采用欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）指南制定建议推荐的分级标准（表1）。
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