“CEC—15周年特别纪念版”学术论坛暨海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会2023年学术年会于2023年11月3日—4日在北京以线上直播形式召开。本次活动全面展现了CEC会议15年来走过的历程、发展道路和对中国血管外科事业发展做出的贡献，对近15年来中国血管外科事业发展做出全面的学术回顾。
会议期间，上海长海医院包俊敏教授带来了《下肢动脉硬化闭塞性疾病十五年进展与未来展望》的精彩演讲，以下肢动脉腔内治疗技术发展、理念发展和器材发展进行分享，围绕下肢各部位、腔内治疗各阶段相关新器械和新技术，分享相关研究成果、临床经验和创新发展。血管资讯特将精彩内容整理如下，欢迎阅读。
近十五年下肢动脉硬化闭塞性疾病（ASO）领域最大的进展，就是基于创伤小、恢复快、适于高龄高危者、可反复施行、症状缓解率和保肢率满意、努力改善中远期通畅率等优势，微创腔内治疗成为下肢ASO治疗首选。
腔内治疗的技术进展
早年腔内治疗更多应用于髂动脉狭窄性病变、远端股腘搭桥等，技术的进展表现在治疗的疾病谱发生了重大改变，开展的病变的性质和部位有所改变，从狭窄病变发展为CTO病变，从短病变发展为长病变，从髂动脉狭窄发展为股腘动脉病变，从膝上动脉发展为膝下动脉，从膝下动脉发展为踝下动脉。腔内治疗适应证也大大拓展，从TASC A/B型拓展到TASC C/D型，换言之腔内治疗能处理的病变更长、更远、更难。
疾病谱进展
主髂动脉闭塞
针对主髂动脉闭塞，传统开腹手术会带来巨创，对高龄患者并不友好。随着微创技术与器械的进步，对吻（平行）支架植入术、覆膜支架腔内修复主动脉分叉技术（CERAB）等腔内腔内治疗正逐渐取代创伤较大的外科手术成为首选。
“短”对吻
CERAB
“长”平行
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股腘动脉闭塞
复杂股腘动脉闭塞是下肢ASO治疗的主要疾病种类，腔内治疗从治疗简单病变发展为越来越复杂的病变，包括长段CTO病变、跨关节病变、严重钙化、合并血栓病变、多部位联合病变，临床中需要根据不同的病变类型分别采取相应的不同的治疗策略，技术的进展就是根据不同的血管准备情况，选择不同的管腔维持方式。
股腘动脉分型治疗策略
膝下动脉闭塞
针对膝下动脉腔内治疗，早年提出了6大腔内治疗思路，即分段辨症原则、先易后难原则、多多益善原则、直接血流原则 、Angiosome原则、无奈原则，最终都归纳为目标区域的直接血流（Angiographosome）理念。膝下动脉开通方式包括顺行腔内开通（A-ILA ）、顺行内膜下开通（A-SIA）、经足部血管穿刺作逆行开通（trans-pedal access）、经侧支/交通作顺行或逆行开通 (trans-collateral access)、经足背/足底弓（PPL）的顺行或逆行开通、双向导丝内膜下成形术（subintimal arterial flossing with antegrade- retrograde intervention，SAFARI）。
包俊敏教授团队从2009年开始在国内开展足背-足底弓成形技术（pedal-plantar loop，PPL），针对糖尿病足患者，其常有远端小血管病变、侧支循环形成较差，存在小腿主干动脉已开通，但肢端溃疡仍难愈合现象，说明仅开通踝上血管的常规BTK治疗显然是不够的。采用足背-足底弓成形技术对糖尿病足患者保肢有着非常重大的意义，在国内得到了大量的推广与普及。
足背-足底弓成形技术
操作技术进展
腔内治疗技术早期仅简单开通，若开通困难则转为开放或杂交手术，但实际上，杂交手术是传统手术向腔内治疗转变的过渡手术，即腔内治疗技术还未成熟不到位时，杂交技术可以进行弥补，在腔内治疗疗效不满意时，可通过杂交手术进行相应的辅助治疗。最终下肢治疗定会向微创全腔内治疗转变，这一趋势是广泛存在于血管外科各疾病领域中且不可逆转的。
内膜下成形技术广泛应用，这是解决长段CTO病变的重要开通方式。
内膜下成形技术
随着内膜下成形开通，约20%会出现返回真腔困难，逆行穿刺开通技术的出现解决了这一困境，极大地提高复杂病变技术成功率，为SFA闭塞无近端残端、闭塞端多侧支、SFA内膜下开通返回真腔失败、严重钙化病变顺行无法通过、支架内再闭塞等其他原因导致顺行无法开通者提供了新的解决方案。逆穿部位选择遵循三大原则：宁近勿远，宁浅勿深，宁大勿小。
随着DCB等器械的出现，对真腔开通的要求越来越高，所以CTO导丝被广泛应用。
目前市面上常见的CTO导丝
随着病变越来越长，全程支架植入的方式疗效并不理想，进而迎来了“Leave nothing behind”“Leave something behind”“Leave the right thing behind”等理念，血管准备理念被广为接受。良好的血管准备是精准治疗的要求，血管准备成功关键是区分病变性质、合理选择方法，PTA通过使斑块断裂，延伸血管壁，从而扩大管腔；减容则是通过移除斑块血栓，改善血管壁顺应性获得管腔。球囊扩张近年来高压球囊、刻痕球囊、巧克力球囊、震波球囊等特殊球囊的应用越来越广泛，不同的特殊球囊有着他们不同的功效，需要根据病长度和性质进行选择。CDT、斑块旋切术等减容技术也需要根据不同部位、不同部位进行选择。
减容方式选择
纵观整个血管外科领域，下肢腔内治疗各种手段层出不穷，从普通球囊、普通的雕刻支架，到如今特殊球囊、特殊支架、减容手段和载药技术的出现及使用，使得下肢动脉治疗手段获得了令人惊讶的进展。
腔内治疗的理念进展
血管准备理念的进展，是从必然王国走向自由王国，血管准备方法的选择策略日益明确，管腔维持手段的进展从全程支架转变为理想境界达到“leave nothing behind”，但结合临床实际，理性追求“leave the right thing behind”，必要情况下依旧选择植入支架。不论是血管开通、血管准备还是管腔维持阶段，需注重病变形态、性质的评估，依“形”而进，随“性”而动。
腔内治疗的器材进展
腔内治疗技术与理念的进步都依赖于器材的进步，POBA、特殊球囊、减容等器材的出现，促进了血管准备方法的多样化；特殊球囊、减容、DCB器材的出现还使leave nothing behind成为可能；SNS、覆膜支架、编织支架、DES支持了leave the right thing behind理念的实施。
支架进展
自膨式镍钛支架是腔内治疗从PTA到BMS第一个里程碑。支架植入比单纯球囊扩张有更好的通畅率，2007年Schillinger M等发表的文章显示，6个月时支架植入和单纯球囊扩张再狭窄率分别为23.5%和43.4%，12个月时分别为36.7%和63.5%。早年自膨式镍钛支架支撑力有余，柔顺性欠佳，断裂率高，随着技术不断改进，现在的自膨式镍钛支架具有更好的径向支撑力和柔顺性。观标准镍钛支架（SNS）的发展，随着支架不断改进，各个厂家推出了不同结构不同设计理念的支架，现在这些支架更多是作为DCB后的补救支架使用，避免了长段病变的全程覆盖。
自膨式镍钛支架进展
覆膜支架的出现在下肢动脉长段病变中的优势是显而易见的，VIABAHN覆膜支架尤其适于长段病变，其柔顺性佳，断裂率低，可以预防出血，隔血栓，屏障内膜增生。
覆膜支架
血管仿生植入物（VMI），编织支架的出现大大提高了径向支撑力，对严重钙化病变、跨关节病变提供了更好的支架选择。
编织支架相关研究结果
后续药物洗脱支架（DES）的出现是下肢动脉腔内治疗支架的又一里程碑，DCB结合补救支架有赖于血管准备的质量和评估，DES提供了类似的治疗策略，且DES的药物释放和作用时间优于DCB，载药量远低于DCB，更适用于复杂病变。
DES相关研究结果
球囊进展
随着小直径、小外径、长球囊的出现，膝下动脉腔内治疗才得以在国内广泛开展。为了适应管腔准备要求，避免夹层的发生，需低压、缓慢、均衡地进行扩张，因此递增性扩张理念被提出，压力聚焦扩张成为球囊运用中的重要选项，基于此刻痕球囊和巧克力球囊应运而生。对于高钙化病变，冲击波球囊技术的应用为提高通畅率作出了贡献。
压力聚焦扩张：F= 球囊充盈压力；A=球囊斑块接触面积；P= 作用斑块的有效压力
巧克力球囊
冲击波球囊
DCB的出现作为下肢动脉腔内治疗球囊发展的里程碑，DCB应用于股腘动脉积累了大量成熟的经验和循证证据，DCB为避免再狭窄提供了优异的解决方案，术者可根据有效性、安全性和经济性选择相应的DCB。
不同DCB的选择
减容器材进展
不同的减容器材为实现“leave nothing behind”带来了技术支持，血栓性病变更多会使用到机械血栓清除术（PMT），但由于口径限制，以往PMT难以处理膝下中小血管，随着机械血栓抽吸术（AMT）的出现，拓展了血栓性疾病的治疗范围。
PMT
AMT
下肢动脉疾病诊治中国进展
我国腔内治疗技术与理念全面接近或赶上国际先进同行，腔内治疗器材的国产化之路方兴未艾，创新DCB、创新刻痕球囊等器械的研发及其临床研究，已经迈入成熟阶段。我国的临床研究，包括多中心联盟等方式逐也逐渐走上正规。
中国指南与专家共识
临床研究逐渐走向正规
未来展望
随着AI技术的发展，病变性质评估、血管准备结果评估更佳精确化，腔内治疗手段变得可视化和智能化。在股腘动脉段，如可吸收支架等新的腔内治疗器材将成熟应用，真正实现“leave nothing behind”。未来还需要结合中国实际推动和细化下肢动脉腔内治疗规范化，更重视技术的创新、理念的创新、新区域的开发，同时重视临床研究随访，创造更多中国数据为指南共识的书写创造有力的循证依据。
专家简介
包俊敏教授
海军军医大学附属上海长海医院血管外科教授、主任医师、博士生导师。担任中国医师协会血管外科医师分会下肢动脉学组副组长、国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会下肢动脉学组组长、上海医学会血管外科专业分会副会长兼下肢动脉学组组长、国际血管联盟中国分会糖尿病足专委会副主任委员等学术职务。
从事血管外科临床工作三十余年，在血管疾病的诊治方面具有丰富经验， 擅长下肢动脉闭塞性疾病，糖尿病性血管疾病及其他动静脉阻塞病等血管疾病的腔内微创及手术治疗，尤其是在下肢动脉闭塞性疾病治疗方面具有较深造诣，是国内该领域的领军人物之一。2017年获得首届国家名医高峰论坛“国之名医-卓越建树”奖。曾荣获国家科技进步二等奖、军队医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖及教育部科学技术进步一等奖等。
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