【国际指南】2018 APAGBI指南：儿童患者围术期静脉血栓栓塞的预防指南

'北京天坛医院麻醉科'授权转载

    2018年2月大不列颠爱尔兰儿科麻醉医师协会(APAGBI)发布了儿童患者围术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的预防指南，主要回顾了围术期静脉血栓栓塞的发生率，危险因素，预防措施以及相关并发症，并针对静脉血栓栓塞的预防提出指导建议。

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围术期静脉血栓栓塞（VTE）的发生率

1. 儿童的VTE发生率要低于成人；

2. 有症状的VTE的发生率0.05%-0.08%，但实际的发生率要更高；

3. 80%的VTE的儿科患者都有≥1个危险因素；

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儿童VTE的危险因素（见表1）

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预防的方法

 1. 机械预防措施

    目前还没有适用于儿童的弹力袜和间歇充气加压装置。这些仅适用年龄较大的儿童、青少年、体重＞40kg的儿童。标准尺寸的小腿间歇充气加压装置对于小腿周长达43cm的人是有效的。需要选择合适的装置，并且定期监测，不合适的弹力袜可能会产生止血带的效果，增加血栓的发生风险。每天需要摘除进行清洁和皮肤检查护理。

    禁忌症包括：下肢水肿或肺水肿（充血性心力衰竭）、严重的周围血管或神经病变、可能因使用间歇充气加压装置造成恶化的局部病变（如皮炎，最近皮肤移植/组织活力差，腿部创伤感染），严重的腿部畸形。

2. 药物预防

    无论是成人还是儿童患者，LMWH均是主要的治疗及预防药物。剂量及用法详见表3：

3. 药物预防的不良反应

    成人患者预防性用药试验中，未发现LMWH增加出血的风险。一项儿童患者使用LMWH的前瞻性队列研究中，146名患儿是使用治疗剂量LMWH，31例使用预防剂量LMWH，结果显示无患儿发生大出血，2名使用预防剂量LMWH时患儿在注射部位有轻微出血。目前没有儿童预防性使用LMWH引起骨质疏松症的证据。

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区域麻醉和抗凝药物预防性使用的安全实践

    无凝血障碍疾病的患者，使用LMWH不是行椎管内麻醉的禁忌症。但是需注意使用LMWH的时机。使用标准预防剂量LMWH至少12h后再行穿刺、硬膜外置管、导管拔除或位置调整。如果在穿刺针或导管放置的过程中有出血，应延迟24小时后使用LMWH。留置导管的患者，建议术后至少12小时予第一次LMWH，而不是在术后立即给予。儿童若使用每日一次血栓预防剂量LMWH，至少需要在最后一次用药后10-12小时再拔除硬膜外导管。每日两次用药的患儿，硬膜外导管的拔除应在最后给予LMWH至少8小时后进行。拔除硬膜外导管至少4小时后，恢复给予LMWH。对留置硬膜外导管且使用LMWH的患者，使用影响止血的药物（如NSAIDS）或抗血小板药物治疗应谨慎。任何硬膜外注药的患者出现明显下肢无力应停止硬膜外用药，同时停用LMWH直到恢复。如果4小时内肌力还没有恢复，应该做MRI排除脊髓血肿。

    对于抗凝患者来说，出血是区域阻滞最严重的并发症。因此，在进行高危操作时，要把握好使用LMWH的时间及进行区域麻醉的时间。

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总结

    尽管儿童患者围术期血栓预防的相关研究证据质量比较低，但是依然可为安全实践提供一些有用的信息。我们希望本指南中预防血栓决策流程图及VTE风险评估表可以有很强的实用性，同时推荐建议可以指导儿童围术期管理。

    本文相关指南:  Prevention of perioperative venous thromboembolism in pediatric:Guilelines from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland（APAGBI） 

Pediatric Anesthesia. 2018;1–10. 

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