内分泌「破案故事」：血糖调整不容小觑这 4 类细节

血糖的调整贯穿糖尿病治疗的始终，血糖调的好不好是糖尿病患者衡量医生技术好坏的一个硬指标，也是医生衡量糖尿病患者病情控制好坏的一个硬指标。

尽管我们真的不想把自己搞成一个只会调血糖的医生，可我们还是要发挥我们所有的技术水平，为患者打造一个尽可能接近正常又不会发生低血糖的降糖治疗方案。

但现实中，有很多的细节问题是和我们的医学技术水平没什么直接关系却直接影响到我们的治疗效果的。

眼见为实

张先生，中年男性，自我血糖监测提示空腹血糖大于 11 mmol/L，但白天血糖均在正常甚至偏低水平，而且越到晚上越低。追问病史，患者刚刚因急性心肌梗死在心内科住院治疗。住院期间经内分泌科会诊给予每日四次胰岛素治疗，出院后自行停用了睡前胰岛素。

其实看到这里，内分泌科的医生心里已经有了谱：这就是停用了睡前基础胰岛素，只用了餐时胰岛素的原因，加个基础胰岛素，同时将餐时胰岛素减量问题就解决了。

但是，真是这样吗？

门诊医生没有简单的这样处理，而是坚持要求患者提供当时住院病历资料以及平时注射的胰岛素用具。虽然患者嘴上说麻烦，但还是在当天下午再次来院，复印了住院病历。

医嘱显示住院期间使用的是三餐前门冬胰岛素，睡前甘精胰岛素，治疗方案没有问题。但患者拿来的却是甘精胰岛素。也就是说，患者将作用可维持 24 小时的甘精胰岛素每日注射三次，以致白天血糖明显偏低。

有时候患者会在医生的提示下做出肯定或否定的回答，可这回答是不是真相就不一定了。医学来不得半点马虎，眼见为实，医生不要怕麻烦，循序诱导患者配合医生，最终患者也会认可这认真负责的态度。

瓶子上的裂缝

15 岁的 1 型糖尿病患者笑笑，1 个月内两次因酮症酸中毒光临我科。出院的那天，孩子的妈妈一边收拾东西一边和旁边的病友唠叨：「也不知道这是怎么了？孩子挺听话的，血糖控制的一直还可以，也不乱吃，怎么这个月两次酸中毒啊？」正在查房的医生愣了一下。

是啊，虽说 1 型糖尿病有自发酮症倾向，可这个孩子的酮酸确实有点可疑。患者住院用的都是医院的胰岛素，难道是家中的胰岛素出了问题？

孩子的妈妈从家里拿来了胰岛素笔，拔开笔帽，从笔中渗出了些许液体。细一检查，笔芯上出现了细细的一道裂缝。胰岛素液顺着裂缝流失不少，笔芯中充斥了许多气体。

真相大白。

比如：胰岛素笔注射后有没有停留 10 秒？拔针后有没有液体溢出？胰岛素笔芯安装时有没有排气？有没有因热张冷缩使胰岛素笔芯产生气泡？预混胰岛素注射前有没有摇匀？有没有将胰岛素注射到硬结部位？有没有将笔芯摔裂？

过期的试纸

1 年前，老李出院时医生给他推荐了一款信得过的血糖仪，并且和医院的做了对照，准确度没有问题。出院后老李偶尔测测，血糖控制不错。不久前，老李突然打电话说血糖控制不住了，超过 20 mmol/L，要再住院。询问病史，近期没有什么特殊不适，三多一少症状也不明显。来医院一测血糖，6.8 mmol/L。

「难道是血糖仪坏了？我这还没用了一桶试纸呢？」

「一桶都没有用完？」医生听了立刻明白了。十有八九是试纸过期了。

老李带来了自己的血糖仪和试纸，医生一看，果然，试纸已经过期半年多了。老李用的是进口血糖仪，买到的试纸离失效期只有 4 个月，老李把试纸上的失效期当作出厂日期了。用新的试纸再次测试仪器，没有问题。

比如：试纸是不是在有效期内？测试前有没有清洁采血部位？采血量有没有过多或者多少？冬天手指的温度是否过低？血糖仪是否调整密码？采血时是不是做了局部挤压？血糖仪电量是否充足？

吃错药了！

朋友的母亲因反复低血糖来诊希望寻找原因。没有糖尿病史，家中没有糖尿病患者，不存在误服降糖药的可能。当地医院已经排外了常见的低血糖原因。

什么原因导致老人反复出现低血糖？最后在老人常用的药物中找到了一瓶优降糖。原来，老人的邻居和她借了一瓶降压的心痛定，结果还回来的是一瓶优降糖。药瓶差不多，老人不识字，孩子们不在身边，乌龙就这样发生了。

其实这个案例只能说比较幸运找到了原因，若不是找到了那瓶优降糖，真相恐怕要石沉大海了。

比如：同样的化学名，不同厂家的药每片药的含量不一定一样，使用时有没有进行换算？同样的胰岛素，有笔用的，也有注射器用的，有没有弄错？同一个牌子的胰岛素后面跟的小尾巴很多，R、N、30R、50R，还有门冬胰岛素和门冬胰岛素 30 是两个不同的药，有没有弄混？

这些看似简单的问题在患者那里就成了天书了。当然也要问问有没有误服家里人的药？有没有同时服用一些影响血糖的药物？有没有重复用药或者漏服药物？所以在的调整血糖时候，这些细节也不能忽视。

总而言之，要当一名患者眼中的好糖尿病医生，这些细节要多动脑筋想一想。要不然，有些血糖真的搞不定。是不是有点福尔摩斯的感觉呢？

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