【指南共识】从2017ESC外周动脉疾病诊疗指南看PAD抗凝推荐

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最近，欧洲心脏病学会(ESC)在其年会上公布了2017版《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》^[1]，并于同日发表在《欧洲心脏病杂志》杂志和ESC官网上。2017版《ESC外周动脉疾病诊疗指南》是由ESC与欧洲血管外科学会(ESVS)联合制定，这也是ESC外周动脉疾病指南首次以心脏病学家和血管外科医生联合制定的形式出现。PAD和房颤(AF)常合并存在，住院下肢动脉疾病患者(LEAD)的AF患病率为13%^[1]，约10%的AF患者合并LEAD^[2]。与未合并AF的PAD患者相比，合并AF的PAD患者的心血管事件和全因死亡风险更高^[2]，因此，对于部分PAD患者抗凝治疗是可能必要的。下面就让我们一起来看看2017版《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》对于PAD患者在抗凝治疗方面有哪些新推荐吧！

抗血栓治疗在PAD患者中的应用

目前，对于LEAD患者，抗血小板治疗仍然是预防下肢血栓事件和其他心血管事件的主要治疗方案。很多抗血小板治疗方案都是可行的，但它们具体的适应症尚不清楚，也没有特异性研究来确定抗血小板药物是否适合在所有类型的LEAD患者中应用。

哪些PAD患者需要口服抗凝药物治疗？

对于合并AF的LEAD患者，首先应该重新评估口服抗凝药物适应症。当存在明确适应症，如持续性、永久性或阵发性房颤患者合并CHA2DS2-VASc评分≥2分、机械心脏瓣膜、近期发生复发性深静脉血栓形成或肺栓塞、复发性深静脉血栓形成或肺栓塞病史时，应该使用口服抗凝药物(OAC)^[1]。合并AF，且CHA2DS2-VASc评分≥2分的PAD患者推荐使用OAC；此外，所有合并AF的PAD患者都应考虑使用OAC。

需要口服抗凝药物治疗的PAD抗栓治疗方案

2017版《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》^[1]推荐在需要口服抗凝药物治疗PAD患者中，存在OAC适应症(如，AF、机械心脏瓣膜)应考虑使用OAC单药治疗。对于经皮腔内介入治疗患者，如果出血风险小于支架/移植物闭塞风险，血管内血运重建术后应考虑使用阿司匹林或氯吡格雷联合OAC治疗至少1个月^[1]；如果出血风险高于支架/移植物闭塞风险，血管内血运重建术后考虑OAC单药治疗。对于高度缺血性风险患者或具有明确长期单一抗血小板治疗(SAPT)适应症的患者，OAC联合SAPT治疗疗程应该超过1个月，见表1^[1]。除膝盖下支架植入和血栓风险非常高的复杂病变患者，一般不推荐三联抗血栓治疗(如，阿司匹林＋氯吡格雷＋抗凝药物) ^[1]。需要长期口服抗凝药物治疗的LEAD患者的抗栓治疗方案，见图1。

表1  PAD患者的抗血栓治疗推荐

图1  需要长期口服抗凝药物治疗的LEAD患者抗栓治疗

2017版《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》^[1]首次用单独的章节介绍了抗栓药物，指南推荐存在明确口服抗凝适应症的PAD患者应该使用OAC单药治疗。经皮腔内治疗患者，如果出血风险低于支架/移植物闭塞风险，术后可考虑双联抗血栓治疗(氯吡格雷或阿司匹林＋OAC)，双联抗血栓治疗应尽量限制在1个月；如果出血风险高于支架/移植物闭塞风险，术后考虑OAC单药治疗。一般情况下，不推荐三联抗血栓治疗。

而在OAC的应用证据方面，本次大会上公布的利伐沙班COMPASS³研究备受关注，研究共纳入7470例PAD患者，针对这部分患者的研究结果显示，与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林使CV死亡、卒中或MI事件复合事件（MACE）风险显著降低28%(0.005)。与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林组可使PAD患者心血管死亡/卒中/心梗/肢体事件(MALE)或MACE事件显著降低31%(P=0.0003) ，见图2。其中MALE事件显著降低46%(P=0.005)，截肢事件显著降低70%(P=0.01)，PAD 患者受益率高于平均患者水平。而且利伐沙班联合阿司匹林组大出血发生率仅为3.2%。与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林组不增加致死性和重要器官出血风险。临床净获益高达28%，高于平均患者水平。

图2  MALE或MACE事件累积风险比

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