（福建省福清市医院 福建 福清 350300）
【摘要】 目的：开展品管圈活动，提高护理文件书写质量。方法：成立活动小组，开展以“提高护理文件书写质量”为主题的品管圈活动，对我科护理文件书写现状进行调查，制定流程图，收集资料，分析护理表格书写不完整及不正确的原因，遵循PDCA工作程序，制定并落实相应对策。结果：护理文书书写缺陷率由原来的 52.7%降至 37.4%，进步率达30%。结论：品管圈活动的开展提升了我科的凝聚力和竞争力，提高了护理文件书写的质量，规范了护理文件书写。在保障安全护理的同时，为患者提供更优质的护理服务。
【关键词】 品管圈；护理文书书写质量；存在问题；对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）27-0274-03
护理文件书写是对住院病人的检查、治疗、护理及病情变化的重要记载，供医护人员全面地了解病情，是日常护理工作的交接和检查核对的依据，也是临床教学、护理科研及卫生统计的资料。护理文件的书写质量是对整体护理质量及效果影响较大，且其与临床治疗及其他多个方面的关系也极为密切，因此临床对于护理文件的书写质量要求一直较高[1]，关于此方面质量提升的相关研究也并不少见，但是相对肯定性的研究仍相对不足。2015年5月至2015年11月我科四区的8名护理人员，为提高护理文件书写质量进行品管圈活动，取得了一定成效，现报告如下。
1.方法
1.1 成立品管圈小组
由护士长贺小燕为圈长，主管护师魏龙云、林永芳、薛爱华、护师陈华燕、何丽梅、护士林妹妹、王晓凤等共八位成员组成的团队。圈长负责对活动进行统一管理和统筹安排；所有圈员参与每个步骤的实施并轮流担任不同项目的负责人。经投票决定活动圈名为“暖心圈”。
1.2 设定圈徽
圈徽设计的图案为：一只纤细温柔的手托着一颗由无数颗红色小爱心汇聚成的大爱心，一条打着爱心结的红丝带在轻轻飘动，两只洁白的鸽子在爱心群中翻飞盘旋。
这个圈名的寓意是：无数的心是代表我们护士用爱心、热心、责任心、细心、耐心等凝聚成我们的奉献之心，为患者提供最优质的护理服务。同时也蕴含着我们护士姐妹们的团结一致、守望相助的强大凝聚力；红色的丝带则代表用我们外科四区全体护士真诚的心维系着与病人之间的爱与和谐；白鸽是代表和平、友爱；手是代表我们拥有精湛技术的双手，托起病人的生命与希望。
此外，根据活动需要经常利用轮班的空隙在科内开会或进行QCC相关教育培训，同时建立微信群及QQ群进行沟通交流等。
1.3 选定主题
经过圈内成员共同研究并进行评分，针对科室上半年护理部和护士长的质量检查中经常出现的问题，以及近阶段科室存在的问题，小组成员共提出4个需要解决的质量问题，分别是：提高护理文件书写质量、提高专科新技术的理论水平、降低胃肠减压管滑脱发生率、提高护理服务满意度。圈员从上级重视程度、可行性、迫切性、圈员能力四个维度进行评价，每个维度以1～5分计分（5分为最高，3分为普通，1分为最低）[2][2]，最后以146分确定主题为“提高护理文件书写质量”。选题理由有三：1、对护士而言，通过规范的护理文件书写，可以提高专科理论知识和法律意识，减少书写的时间及重抄，减轻护理工作量，避免延误病历归档，避免纠纷；2、对患者而言，规范的护理文件书写，可以提高护理服务质量；3、对医院而言，规范护理文件书写、保障护理安全，避免纠纷。
1.4 拟定活动计划
遵照PDCA的工作步骤，按主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、问题解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨改进顺序，以全员参与的方式，开展主题活动。活动周期为2015年5月～2015年11月，共27周。
第1周：QCC理论培训；第2周：选圈名、圈徽、圈长、主题选定；第3～4周：拟定活动计划；第5～8周：现状把握；第9周：目标设定；第10周：解析；第11～12周：对策拟定；第13～20周：对策实施与讨论；第21～25周：效果确认、标准化；第26～27周：检讨与改进；第28周：成果发表。
1.5 现状把握
1.5.1在此阶段，收集了2015年6月共177份外科四区出院病历护理文书，评估书写质量，按照护理文件书写质量标准评分，设计查检表，进行缺陷原因记录及原因记录统计。
1.5.2运用柏拉图数据分析，运用“80/20”法则，查找真因，（见表1）得出影响护理文书书写质量的原因以责任心不强，书写时粗心大意；工作繁忙，未及时观察记录；专科知识掌握不扎实，文字描述不准确；法律意识淡薄，医护记录不相符、医生医嘱不规范为主。因此将上述环节列为重点改进环节。
表1? 改善前护理文书书写质量柏拉图分析
8名圈员对选定主题，采用1、3、5打分标准，得出圈能力为 65 %；据柏拉图（见表1）分析，代入计算公式
目标值=[现况值-改善值]/现况值]
=[现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)]/现况值
目标值=[1062-（1062×90.9%×65%）]=40.8%
1.6 解析
设定目标值后，品管圈成员即应用鱼骨图，从人，物，环境，其它等方面，对所用可能影响护理文书书写质量的原因进行查找，并对其圈选进行要因查找存在问题进行分点解析，主要从以下几方面入手。
1.6.1医生方面
①医嘱错误，重新打印频繁，并未告知护士
②取消医嘱，未及时通知护士
③医护缺乏沟通，致护病诊断、主诉与病程不符；
④部分医嘱如手术名称、手术方式书写不规范，导致重抄护病。
1.6.2护士方面
粗心大意，标准不熟悉
①总交班，有吸氧，氧流量漏写
②体温单上写不在，护病漏描述
③多日未排大便，护病未描述
④专科知识不扎实
⑤病情发生变化，描述不当
⑥不能根据专科疾病进行动态观察病情
⑦使用特殊药物，不知晓作用
责任心不强
①记录不全、记录不认真、错记、漏记
②医嘱签字时间与护病记录时间不相符
③体温单、护病单、医嘱存在涂改痕迹明显
④医嘱漏执行，护病亦未描述
⑤法律意识薄弱，不知晓护理记录的重要性。
1.6.3环境方面
①工作环境吵杂
②护理工作量大。工作繁忙，未及时观察到病情变化；急诊病人多、手术多、迁床多；工作繁忙，未能及时记录病情变化
1.6.4其他方面
①病人病情变化快
②无具体书写模板
③使用呼吸机，描述不当
④使用深静脉置管，描述不当
⑤病危患者书写标准不知晓。
1.7 对策拟定与实施
通过解析，8名圈员针对要因，找出解决对策，再就每一评价项目依可行性、经济性、圈能力，进行对策选定，并将选定的措施合并，最终确定对策群：巡视到位，密切病情观察，扎实专科基础，积极参加层级培训；增强责任心，加强职业道德培训及自我保护意识；医护、护患及时有效沟通；协调人员及班次安排，合理高效利用分配时间，做好分工与协作。
1.7.1护士方面
①学习护理文件书写标准。
②针对科室专科疾病，制定护理文件书写标准模板。
③在原有护理记录单的基础上参照上级医院的模板设计表格式的围手术期护理记录单，从而简化书写，以打钩形式，减少错误率，提高书写质量。
④加强专科理论知识培训，定期进行专科理论知识及护理文件书写考核。
⑤加强科内护理文件质控，对于存在问题，晨会上及时反馈，并整改。
⑥进行护理文件书写知识考核。
⑦弹性排班，做到高低年资合理搭配。
1.7.2对医护记录不相符、医生医嘱不规范的向科主任反馈，并在晨会上提出引起医生的重视促其整改。
1.7.3对环境吵杂现象主要是加强健康宣教，减少探视及陪伴人员，保持工作环境干净整洁。
1.8 效果确认
1.8.1有形成果1
改善后数据收集
收集10月份和六月份出院病历数，从体温单、医嘱单、护理记录单统计，10月份出错处662，平均错误率37.4%，6月份出错处大1062处，平均错误率52.7%。与6月份相比，10月份的错误率明显降低。
表2 改善前后出错出处和出错率比较
实施以上措施后，对策效果确认：对出院病历进行抽样检查：平均每份病历出错处降低至40%；护理文件书写标准考核平均分由原来的86分提高至94.4分。
1.8.2无形成果
品管圈活动前后，圈员Qcc手法运用、团队精神、沟通协调、活动信心、责任荣誉等综合能力得到了很大程度的改善，由改善前的60分提高到改善后的76分。
结果表明：QQC小组完成并超过了课题预期目标，提高了护理文件书写的准确性。品管圈活动的开展，使每位护士认识到了护理记录的重要性、科学性，强化了护理人员的法律意识。圈员在护理文件书写质量检查的过程中，需要自身具有扎实的理论基础知识和临床实践能力，因此激发护士自主学习的兴趣和潜能，提高病情观察，逻辑思维能力和书写水平。在检查过程中不断总结经验，持续提高护理文件书写的准确性[3]。品管圈的本质是持续质量改进，而持续质量改进的特点是不断符合质量标准，满足患者健康需求和利益，树立只有起点，没有终点，只有更好，没有最好的质量进取意识[4]。
1.9 检讨与改进
虽然目标已经达成，但如何让规范书写成为常态化，圈员发现及解决问题能力有待提高，专业知识需要进一步加强。
【参考文献】
[1]郝贵枝.改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2014.20（13）89.91.
[2]王玉琼，郭秀静，雷岸江等，品管圈在护理工作中的应用研究[J].护士进修杂志，2009.24（21）：1945.
[3]周晓娟，陈霞，方储馨，管翠华，王中华.临床护理杂志，2013年8月第12卷第4期.
[4]陈莉萍，陈明秀，刘纯莉.持续质量改进在医疗质量管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2004.20（9B）:68.
