英国Northwick Park心脏研究发现,心电图(ECG)T波异常或许是冠心病猝死的独立预测因素。这一结果12月5日发表于BMJ Open Heart杂志。
老研究·新发现
开始于1972年的首次Northwick Park心脏研究(NPHS-1)共纳入2167例无冠心病(CHD)病史的各年龄段男性,测量其基线12导联ECG。依据明尼苏达码(Minnesota code)定义,将结果按主要CHD事件不同等级危险分类。冠心病猝死或非猝死以死亡发生在症状出现后24小时之内或之后区分。
30年随访中,共262例患者死于CHD,其中184例死于CHD猝死,78例为非猝死;791例为非冠心病死亡。校正潜在干扰因素后,猝死的唯一独立风险因素为高危基线ECG异常(OR 3.94,95%CI 1.33~11.67;P=0.006),其中最主要的是T波异常(校正OR 6.09,95%CI 1.22~30.39;P=0.010),心律失常也有预测趋势(校正OR 5.28,95%CI 0.61~46.00;P=0.075)(表1)。高危基线ECG异常与冠心病非猝死无关(校正OR 0.55,95%CI 0.22~1.40;P=0.21)。
184例猝死和1983例非猝死,Q/QS波和心律失常均与猝死无关,只有T波异常与猝死有关(校正OR 2.52,95%CI 1.52~4.18;P<0.001)。
小样本·大争议
这项研究存在一些局限性,例如,冠心病死亡例数较少,未评估高血压或左心室肥厚的因素,以及队列过老(数据收集于40多年前),自然也引发不少争议。
美国杜克大学医学中心Dr. Sana Al-Khatib称,此前研究已考察过CHD猝死的ECG危险因素,但T波改变与心源性猝死风险升高有关,却是比较新鲜。这一结果需要最新队列研究加以验证。
加州大学旧金山分校Dr. Grogory Marcus则认为,尽管确实需要更好的猝死预测因素,但此结果也应谨慎解读。可信区间太宽,而且研究结果也可能表示遗传特征、高血压、心律失常或左心室肥厚多个不同过程。对ECG异常确实不能掉以轻心,但也不能为患者带来不必要的困扰。
以上两位专家均指出,将T波作为预测因素在临床中常规监测,还需要前瞻性研究证据支持。
研究者则认为,他们的研究结果意义重大,且与多项分析吻合。临床工作中T波改变作为猝死风险升高的预测因素还需要研究评估。如果答案是肯定的,那么可能不必再依赖明尼苏达码。
微改变·重预警
T波改变,ECG体现为T波低平、倒置、T波增高、双峰、电交替和Tp-Te延长等,其中预测猝死危险价值最大的是T波电交替(TWA)。ACC/AHA、ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南,将TWA列为致命性室性心律失常危险性分层的IIa类指标。
TWA是指在规整心律时,体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化,相邻T波振幅相差≥1 mm,伴或不伴QT间期延长;可见于长QT综合征、急性心肌缺血、不稳定型心绞痛,儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。临床上更常用微伏级TWA(MTWA)来预测心源性猝死。
大量临床试验证实,微小的T波电交替与恶性室性心律失常、心源性猝死之间有着极为密切的联系,并被公认为是对心律失常事件最具预测价值的无创电生理指标。
TWA具有以下临床意义:
(1)作为预测恶性心律失常和猝死的独立指标;
(2)作为急性心肌梗死危险分层的指标;
(3)作为非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死的预测指标;
(4)作为电解质紊乱致恶性心律失常发生的预测指标;
(5)抗心律失常药物疗效的评定;
(6)遴选ICD植入病例。
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