来源：365心血管网
QRS波群时限≥0.12秒的心动过速称为宽QRS波群心动过速（Wide Complex Tachycardia, WCT）。QRS波群增宽的原因是由于左右心室不同时激动，或者虽同时激动但在心室内传导时间延长所致。见于室性心动过速（VT）；室上性心动过速（SVT）伴原先存在的束支传导阻滞或室上性心动过速伴功能性传导阻滞；经房室附加径路前传的房室折返性心动过速（AVRT），如正路逆传型AVRT及马海姆纤维参与的AVRT；SVT伴原先存在的非特异性QRS波群增宽，如严重心肌缺血、纤维化或肥厚、高钾血症等引起的心肌内传导延迟；使用引起除极时间延长的药物，尤其是Ic类抗心律失常药物后发生的SVT。365医学网 转载请注明
宽QRS波群心动过速诊断步骤365医学网 转载请注明
（1）辨认心房激动波，确定房室激动关系365医学网 转载请注明
房室分离是指心房与心室激动之间无相关性，心房率<心室率。此为诊断VT重要心电图指标。VT中大约一半病例有房室分离，不少可有1:1室房传导。体表心电图能辨认的房室分离特征仅为1/4，主要见于频率较慢的VT。持久性心房颤动患者出现宽QRS波群心动过速，因无P波故无法判断房室分离。少数马海姆纤维参与的AVRT也可出现房室分离。因此，房室分离有其诊断的局限性，应正确评估。此外，VT可出现窦性激动夺获心室或室性融合波（因心室由两个不同激动点同时激动引起，其QRS波群形态介于室上性和室性QRS波群之间，其前可有P波），但宽QRS波群心动过速时窦性激动夺获心室或室性融合波通常依靠出现间歇性QRS波群变窄作为诊断标准，此情况也见于SVT伴室内差异传导、SVT伴室性期前收缩中，故易误诊。365医学网 转载请注明
（2）QRS波群时限365医学网 转载请注明
宽QRS波群心动过速时，QRS波群呈右束支阻滞（RBBB）图形，QRS波群时限>0.14秒，呈左束支阻滞（LBBB）图形，QRS波群时限≥0.16秒，有利于VT、经附加径路前传的心动过速（逆向型AVRT）的诊断。365医学网 转载请注明
宽QRS波群心动过速时，QRS波群呈RBBB图形，QRS波群时限<0.14秒，呈LBBB图形，QRS波群时限<0.16秒，有利于SVT伴差异传导或SVT伴室内阻滞的诊断。若并发急性心肌缺血、高钾血症、三环抗抑郁药、抗心律失常药物SVT时限也可>0.16秒，鉴别应结合临床。365医学网 转载请注明
（3）QRS波群额面电轴365医学网 转载请注明
除窦性心律心电轴已有左偏患者，宽QRS波群心动过速时额面电轴左偏>－30。在VT很常见，而少见于SVT伴室内差异传导。宽QRS波群心动过速时额面电轴极左偏，强烈否定SVT伴室内差异传导的诊断。但如有先天性心脏病或极度右心室肥厚，窦性心律时即有额面电轴极左偏，完全可能发生SVT时额面电轴极左偏。此外，宽QRS波群心动过速呈LBBB型时，额面电轴右偏者高度提示VT。365医学网 转载请注明
（4）胸前导联QRS波群形态365医学网 转载请注明
以V1导联为标准，发生心动过速时，若QRS波群以正向波为主，称为RBBB型；以正向波为主（无论V5、V6导联QRS波群形态如何），称为LBBB型。宽QRS波群心动过速呈RBBB型，如V1、V2导联呈rsR’、rR’， V6导联呈qRs或R/S>1支持SVT伴室内阻滞或室内差异传导；如V1、V2导联呈R、Rr’、qR，V6导联呈rS、QS、QR、R型时则支持VT；如呈LBBB型时，看V1、V2导联的r波时限，如r≤30ms，且s波陡直光滑无切迹，r波起点至s波顶点（即r－s间期）≤60ms，支持SVT伴室内差异传导，反之V1、V2导联的r波时限，如r>30ms，或s波有顿挫或r－s间期>60ms，V6呈QS、QR时，支持VT。V1－V6导联一致性正向或一致性负向高度提示VT，但亦不能除外SVT伴室内差异传导。365医学网 转载请注明
（5）其他注意事项365医学网 转载请注明
心动过速的起始方式：SVT起始时常可见提前出现的P波，VT起始常由室性期前收缩引起；与单独出现的期前收缩形态相比较：心动过速QRS波群形态与房性期前收缩QRS波群形态相同可诊断SVT伴室内差异传导，若与室性期前收缩QRS波群形态相同可诊断为VT；与窦性心律时心电图对比，若窦性心律时已存在完全性RBBB型或LBBB型，所有发生SVT患者其QRS波群形态及额面电轴方向均与窦性心律相同，相反为VT；注射腺苷协助诊断。365医学网 转载请注明
几种常见的分步法诊断宽QRS波群心动过速365医学网 转载请注明
（1）Brugada四步法诊断流程365医学网 转载请注明
若V1－V6导联均无RS波形，诊断为VT；若任一胸前导联RS间距（R波起点至S波波谷）时限>100ms，诊断为VT；存在房室分离诊断为VT；若V1、V2及V6导联QRS波群形态符合VT标准诊断为VT。以上均阴性，诊断为SVT伴室内差异传导。365医学网 转载请注明
（2）Vereckei新四步法诊断流程365医学网 转载请注明
观察aVR导联初始波是否为R波，aVR导联QRS波群呈R波或RS波诊断为VT；aVR导联初始r或q>40ms诊断为VT；aVR导联负向为主的QRS波群下降支迟缓有顿挫；测量心室的心室初始激动速度（Vi）/终末激动速度（Vt）比值≤1，为VT，Vi/Vt比值>1，则为SVT。（Vi/Vt比值的测量选择QRS波群起点和终点清晰的可认导联，从QRS波起点后移40ms处测量其振幅绝对值作为Vi，从QRS波群终点即J点处前移40ms处测量其振幅绝对值为Vt值，测量Vi/Vt比值）。365医学网 转载请注明
2010年Pava等提出用II导联R峰时间鉴别宽QRS波群心动过速的新方法。II导联R峰时间(RWPT)是指QRS波群起点至R波顶端垂直线的间距，以往称为类本位曲折时间。RWPT≥50ms为VT，RWPT<50ms为SVT。365医学网 转载请注明
3. 宽QRS波群心动过速的鉴别原则：365医学网 转载请注明
1）宽QRS波群心动过速见于多种原因，应首先考虑为VT(81％),其次为SVT伴室内差异传导（14％），其他如SVT伴室内阻滞、预激综合征伴逆向型SVT、预激综合征伴房颤等（5％）。365医学网 转载请注明
2）找房室分离尤为重要。若出现，几乎百分之百为VT。SVT中仅交界区心动过速出现房室分离。由于交界区激动是双向传导（绝大多数逆行p—波，埋藏在QRS波群之中无逆行p—波占66％，逆行p—波于QRS波群之后占30％，逆行p—波于QRS波群之前占4％），能出现房室分离少见，且同时伴有室内阻滞或室内差异传导更为罕见。365医学网 转载请注明
3）看QRS波群时限。 VT时，由于心室肌传导速度慢（仅为传导束的1/10），故QRS波群异常增宽，越宽越支持VT，尤其QRS波群时限≥0.20秒几乎百分之百为VT（如呈LBBB图形QRS波群时限≥0.16秒，呈RBBB图形QRS波群时限>0.14秒）。SVT伴差异传导或SVT伴室内阻滞，呈RBBB图形QRS波群时限< 0.14秒，呈LBBB图形QRS波群时限< 0.16秒。但个别人逆向型房室折返性心动过速（AVRT）时，QRS波群时限≥0.14秒（甚至0.16秒），或并发急性心肌缺血、高钾血症、三环抗抑郁药、抗心律失常药物SVT时限也可>0.16秒，鉴别应结合临床。365医学网 转载请注明
4）找“无人区”电轴。“无人区”电轴（±180。～－90。），指继发性额面电轴偏移不能达到该区域。因室内阻滞继发额面电轴偏移，RBBB只能是轻、中度右偏（<＋180。），LBBB引起额面电轴左偏<－30。，不会达到－90。。因此，一旦出现“无人区”电轴几乎百分之百为VT。另外，有“无人区”电轴时，心动过速图形于aVR导联即可出现起始向上R波，胸导QRS波可出现一致向下或向上的图形，均支持VT。365医学网 转载请注明
5）看QRS波群有无易变性。VT时，同源QRS波群形态一致，而SVT伴差异传导或预激综合征伴房颤时有QRS波群易变性（SVT伴差异传导引起者由于干扰程度不同，预激综合征伴房颤引起者是室上性激动既有从正常传导路径下传，也有从旁路下传以及分别以不同比例从正路及旁路同时下传，故融合波图形异样）。365医学网 转载请注明
6）心动过速时R-R间距是否均齐。SVT不受呼吸、神经因素影响，R-R间距绝对均齐，互差<0.02秒，且QRS波群大小一致。VT时，R-R间距不等，互差>0.04秒但<0.13秒，QRS波群大小随呼吸变化有规律性变化。只有预激综合征伴房颤时R-R间距绝对不等，互差>0.13秒。365医学网 转载请注明
7）心室率鉴别。SVT平均心室率150-250次／分，VT为140-160次／分，很少>180次／分。而预激综合征伴房颤平均心室率180次／分或200次／分以上为极速房颤。因此，宽QRS波群心动过速的心室率越快，且R-R间距不等、QRS波群多变性越支持预激综合征伴房颤。而宽QRS波群心动过速的心室率越快，QRS波群一致，R-R间距均等时，越支持SVT伴差异传导。365医学网 转载请注明
8）心室夺获与室性融合波。SVT极少出现（因心室率快很难与窦性心律融合及心室夺获），VT反之。需指出，有夺获时，首先看夺获图形是否与心动过速一致，VT时不一致同窦性心律且必须为提前出现（QRS波<0.12秒），SVT伴室内阻滞同心动过速图形。其次预激综合征伴房颤时更易出现室性融合波，因室上性激动从正常路径与旁路同时下传，预激范围不定，引起的室性融合波形态多样。365医学网 转载请注明
9）QRS波形态鉴别。主要看QRS波起始部、中间部及终末部有无切迹顿挫，即“丑征”或“亚征”。预激综合征起始部切迹顿挫，VT或SVT伴LBBB均在QRS波群中间部或降支有切迹顿挫，SVT伴RBBB为终末部切迹顿挫。如QRS波群切迹顿挫时限>0.04秒，支持VT，<0.04秒，为SVT。365医学网 转载请注明
10）刺激迷走神经方法鉴别。按压眼球、颈动脉窦或刺激咽后壁等。SVT可终止发作也可无效，但VT无效。365医学网 转载请注明
11）QRS波群起始向量。SVT与窦性心律一致，VT与窦性心律相反。365医学网 转载请注明
12）与既往心电图对比。若心动过速的图形与既往室内阻滞一致，支持SVT伴室内阻滞。若与既往室性期前收缩图形一致，支持VT。365医学网 转载请注明
应用上述方法仍无法确认时，按需采用药物试验治疗。如利多卡因有效为VT，反之为SVT。若病人已出现血流动力学障碍（休克、意识障碍、阿斯综合征），应重抢救而非鉴别诊断，此时按VT治疗，最有效方法为紧急同步直流电复律。若宽QRS波群心动过速鉴别诊断有困难时，按照VT处理原则进行治疗。终止宽QRS波群心动过速后，根据病因进一步治疗，如射频消融术等。每一种判定指标都有其局限性，要综合各方因素综合分析进行鉴别，可以提高宽QRS波群心动过速鉴别的准确性。365医学网 转载请注明
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