血管炎相关的眼部表现

讲者：同仁医院王振刚教授

整理者：河北保定第一中心医院张绍君

转自：中国风湿病公众论坛

系统性血管炎是一类全身性疾病，眼睛为其常见受累部位之一，而表现为炎性眼病。眼的各个部位(包括结膜、角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜、视神经眼附属器)均可受累。其可作为系统疾病的首发症状，或是单一器官受累，或可作为全身炎症活动标志的一部分。由于炎症性眼部疾病的延误诊断和治疗可导致视力严重丧失,因此,该病的早期诊断及治疗十分重要。

一、大血管炎

1、TA相关眼部病变

TA是指主动脉及其主要分支及肺动脉的慢性进行性非特异性炎性变。以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层，而致动脉扩张或动脉瘤。因病变的部位不同，其临床表现也不同。TA分为头臂型、肺动脉型、主肾动脉型、胸腹主动脉型及混合型。年轻女性多见。血管闭塞导致相应器官发生缺血性改变。累及主动脉弓及其分支者为缺血性眼病的易患因素，其中以头臂型最易出现眼部病变。

（1）  眼底缺血占44.9%，眼动脉缺血----短暂性视网膜、脉络膜或视神经缺血；一过性黑矇占25.6%，可为首发症状，见于头臂型TA。眼底检查可见低血流灌注性视网膜病变。

（2）  视网膜血管病变占13.5%，视网膜血管扩张和微血管瘤形成、后期形成动静脉吻合、外周视网膜血管无灌注和视力损害。表现为新生血管性青光眼、玻璃体出血、视网膜脱离、前缺血性视神经病变和视神经萎缩等。

（3）  肾血管性高血压视网膜改变占30.8%  ---伴主动脉弓降段和颈动脉狭窄的视网膜动脉；而伴颈动脉病变或主动脉弓受累者可有TA相关的视网膜病变。

通过FFA及超声Doppler对TA患者球后血管阻力及压力改变的研究显示：TA病史越长，眼动脉及视网膜中央动脉的阻力指数变化越常见。印度学者发现：视力下降是TA最常见的眼部症状（占30%）；FFA检查示：15%有TA视网膜病变，7%有眼缺血综合征，16%有高血压视网膜病变。伴有TA视网膜病变和缺血性眼病患者的双上肢血压明显低或（右上肢）不能测量到，提示TA相关及治疗相关的眼部并发症并不少见，累及主动脉弓及其分支的患者容易发生眼缺血并发症。    因此熟知TA的临床特点是避免漏诊的关键。对于不明原因的、年龄＜40岁的年轻的缺血性视网膜血管病变患者应想到本病。临床上应注意查找TA相关症状和体征，如肢体缺血症状、脉搏减弱或消失、双上肢脉压差增大（＞10mmHg）提示本病的存在。对于可疑患者，应请风湿科医生会诊查找病因。如受累部位、颈部可闻及动脉血管杂音及血管影像异常可明确诊断。及时和足剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗不仅有助于控制原发病的病情活动，还有助于挽救视力，防止其进一步恶化。颈部受累血管的扩张或支架置入可以有效改善眼部血液循环。

2、GCA相关眼部病变

GCA是一种以累及颅动脉为主的血管炎，可以独立存在，也可以是系统性血管炎的表现之一。主要表现为颞动脉供血区域的缺血症状，50岁以上老年人多见，常伴发风湿性多肌痛。由于眼动脉发自于颞动脉，因此GCA相关的眼部表现为前缺血性视神经病变或视网膜动脉缺血或阻塞；亦可出现短暂缺血综合症如一过性黑曚、视力模糊或复视，或单独或先后发生。

＞50岁老年人的眼部缺血性病变应注意血管炎的存在。如果伴有新发头痛性质改变、颞动脉区域血管扩张迂曲或触痛、血沉明显增快等表现应考虑到本病，并邀请风湿科医生会诊。颞动脉活检组织中见到伴多核巨细胞的炎症是确诊本病的重要措施。本病对视力的危害巨大，半数未治疗的GCA眼病患者的对侧眼睛亦将在数天内失明，因此早期诊断及紧急的激素治疗是绝对必须的。激素冲击治疗后大剂量口服以及阿司匹林有助于预防脑卒中和视力丧失的发生；需要密切观察患者系统症状和炎症指标，以避免激素减量过快导致复发和晚发性视力丧失。

二、中血管炎

1、PAN相关眼部病变

PAN是一种非肉芽肿性、坏死性血管炎，累及包括眼睛在内全身中小动脉，尤其好发于动脉分支处，导致血管瘤、血栓、出血及梗死。多见于40-60岁男性，临床表现复杂、多样。

PAN的眼部受累发生率为10%-20%，眼部表现多种多样，包括巩膜炎、边缘性角膜溃疡、非肉芽肿性葡萄膜炎、视网膜血管炎、眶内炎性假瘤及与颞动脉炎相关的CRAO。该病的视网膜病变最常见，如视网膜血管阻塞、水肿、棉絮样渗出和视网膜出血，多数与视网膜或脉络膜血管炎相关。这些病变可继发于高血压性视网膜病变，尤其是伴有肾脏受累的患者或原发性视网膜血管炎患者，还有继发于颅神经麻痹的视乳头水肿、肌萎缩和眼外肌麻痹的报道。PAN的眼部受累表现可先于全身表现，因此对于原因不明的各种炎症性眼病应当想到血管炎的可能，完善各种检查。当患者伴有体重下降＞4kg、网状青斑、睾丸痛、肌痛、舒张压增高＞90mmHg、神经炎、血肌酐增高以及HBV携带时应考虑本病的存在，应及时情风湿科医生会诊，受累动脉造影示狭窄或扩张及中小动脉活检所见有助于确诊本病。应关注血管炎患者重要脏器如内脏、中枢神经、眼睛受累的危害。血管炎疾病的早期诊断、积极治疗对于改善预后十分重要。未治疗的PAN预后很差，早期足量的激素治疗可使患者5年生存率增加到48%，联合使用免疫抑制剂可以进一步改善预后。

2、KD相关眼部病变

KD是一种急性皮疹粘膜淋巴结综合征，累及中等大小动脉，可有多系统损害。几乎均发生于5岁以下儿童，多见于东亚人群。尽管可以自限，但心脏受累有致命危险。

KD的典型眼部表现：起病后2-4天出现双侧结膜充血（发生率90%），2/3患者有急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎，但没有后粘连。多双侧出现，并倾向于完全缓解，不留后遗症。眼部炎症与ESR、CRP相关。双侧结膜充血是KD的诊断条件之一。当双侧结膜炎患儿伴有发热及口咽部红斑、草莓舌、外周四肢红斑或水肿、躯干多形皮疹和急性颈淋巴结肿大者，应高度怀疑此病。本病的早期识别十分重要，应及时邀请并转诊给儿科医生，本病需要积极的激素和免疫抑制剂治疗。该病的心血管表现亦不容忽视。表现为心动过速、心肌炎、心律失常、传导异常及可导致心梗及死亡的特征性冠状动脉瘤。该病在诊断后1年内的风险最大，直到成人，易被误诊。1%-2%的2岁以下患儿可以猝死于冠脉炎。

三、小血管炎

1、AAV相关眼部病变

GPA是ANCA相关性血管炎的原型，典型的临床特点是上、下呼吸道坏死肉芽肿性炎症及肾脏受累的三联征，依据是否伴有肾脏受累分为局限型和全身型。GPA眼部受累特点：眼的任何部位均可累及。表现为边缘性角膜炎、结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经炎、泪腺炎、鼻泪管阻塞及眼眶内组织受累。8%-16%为首发症状。眼前节是常见受累部位，以边缘性角膜炎和坏死性巩膜炎最常见。眼后节受累较少见，表现为阻塞性视网膜血管炎、视网膜血管炎和葡萄膜炎。视神经是最常见的受累颅神经，表现为缺血性视神经病变、视神经眶内段受压，或与后巩膜炎相关或继发于血管炎，亦可见GPA相关的视神经周围炎。

绝大多数的GPA眼部表现无特异性而易误诊，但双侧眼眶受累多具有提示性。86%患者的眼眶受累是因副鼻窦和鼻咽部病变扩展所致，原发于眼眶的血管炎次之。包括眼睛在内的五官受累是重要的诊断线索，应关注眼睛相邻器官的受累情况，对于原因不明的难治型眼病应及时进行风湿科技五官科医生会诊。该病的治疗应以风湿病治疗为主、眼局部治疗为辅。自从免疫抑制剂用于GPA治疗后，该病的预后明显改善，生存率延长，眼病进展停止。环磷酰胺及糖皮质激素是主要治疗药物。

EGPA是一种以哮喘、嗜酸性粒细胞增多为特点的坏死性血管炎疾病，并伴有诸多肺外表现如皮肤、肾、神经和眼睛受累等，并可发生在哮喘之前。ANCA阳性者多伴有肾小球肾炎、多发性单神经炎及肺出血。MPO-ANCA阳性率为30%-38%。EGPA的多种眼部表现：如浅层巩膜炎、边缘性角膜溃疡、葡萄膜炎、缺血性视神经病和颅神经麻痹，后者预后差且易误诊，其中最长误诊时间可长达12年。本病的治疗药物是激素，伴预后不良因素或治疗效果欠佳者应及时家用免疫抑制剂。

2、变应性血管炎

（1） BD相关眼部病变

BD是一个多系统疾病、以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼部炎症、多种皮肤病变为特征。BD眼病的典型损害-----葡萄膜炎。1/3眼部受累患者以眼部受累为首发症状，余在发病后2-3年内累及眼睛。最常见的眼部表现是非肉芽肿性葡萄膜炎，可以单眼受累，随时间延长多为双眼受累，眼的前后节均可受累，以视网膜血管炎最多见。血管炎可累及动静脉，常伴有视网膜缺血、黄斑水肿和渗出。BD的眼部受累多反复发作，危害严重。失明的主要原因是缺血性血管炎所致的视网膜和视神经损害。本病的治疗目的是迅速控制全身及眼部炎症，并使其达到完全缓解。目前主要治疗药物是糖皮质激素、免疫抑制剂。对于反复发作的眼炎可以使用生物制剂。

（2）CS相关的眼部病变

CS是一种少见的免疫介导的疾病，特点是眼部炎症和听力及前庭病变。30岁左右青年多见，典型表现为非梅毒性间质性角膜炎和感音性听力丧失。还可表现为巩膜炎、结膜炎、葡萄膜炎、脉络膜炎等。10%的患者可有中到大血管受累，对于患者多首诊于眼科，对于伴SNHL的各种眼炎患者应考虑本病，糖皮质激素为本病的一线治疗药物，对于激素抵抗患者应使用免疫抑制剂，TNF抑制剂室本病治疗的一个新选择。

四、与系统性疾病相关血管炎眼部病变

SLE是一种免疫复合物介导的系统性疾病，血清中多种自身抗体和多脏器损害为其临床特点。临床表现多种多样，轻重不一。SLE患者眼球各个部分均可受累，以角结膜炎最常见，以视神经受累和视网膜血管栓塞对视力的影响最大。视网膜血管受累伴或不伴静脉怒张和小动脉狭窄的发生率仅次于KCS，严重视网膜血管炎患者可以出现新生血管，导致视网膜缺血。SLE患者出现视网膜血管病变是病情全身活动及中枢神经系统病变的标志，此时及时没有全身病情活动的明显迹象也必须采取积极治疗。长期糖皮质激素治疗还可导致青光眼、白内障的几率增加。

小结：此类眼病见于所有血管炎疾病，临床表现多种多样，可累及眼睛的各个部分，但均未非特异性。关注炎性眼病的眼外表现是炎性眼病病因诊断的一个重要切入点。眼科医生与风湿科医生的协作是一个极好的互补形式。感染科、病理科、肿瘤科医生的协作可以从鉴别诊断的角度为炎性眼病的诊治清除隐患，亦是一个不可或缺的步骤和关注点。