风湿界：吴教授您好！根据目前研究，临床上RA合并ILD的发病率情况如何？有哪些相关危险因素？会带来什么样的危害呢？
吴振彪教授：其实关于RA合并ILD的发病率，世界不同地区报道的并不完全一样。总体来说，其发病率为10%～30%，平均20%左右。另外RA合并ILD的发生是严重影响患者预后的因素之一，占RA患者死亡因素的7%～8%。美国一项全国死亡原因数据库分析显示10%RA女性患者、6%男性患者的死亡和肺间质病变受累相关；另外有研究显示RA合并肺间质病变一旦出现，患者中位生存期仅3年左右，这是非常低的。所以RA患者一旦出现肺间质病变，就要给予足够的重视。另外与其他结缔组织病，比如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等合并肺间质病变相比，RA合并肺间质病变进展更快，预后更不好，所以在临床中我们医生必须加强警惕性，定期进行常规肺部影像学检查、肺功能检测等。
RA发生肺间质病变的相关因素主要有以下几个方面：①高龄；②吸烟，吸烟史大于25年的，发生风险增加；③既往发生或合并其他肺部疾病，如慢性气管炎、肺气肿等；④存在RA关节外病变；⑤长期使用一些治疗RA的药物，最主要的有甲氨蝶呤、来氟米特，另外还有金制剂、柳氮磺吡啶等等，都是RA容易出现肺间质病变的预警指标；⑥高滴度的类风湿因子，尤其是IgM型的类风湿因子以及CCP抗体阳性这两项实验室指标也提示容易发生肺间质病变；⑦性别，男性RA患者肺间质病变的发生率高于女性。
风湿界：如您大会发言所讲，风湿病治疗药物和ILD之间的存在一定相关性，那么临床上当患者正在接受治疗被发现发生ILD时，临床医生应如何对待ILD和正在进行的治疗？应如何让患者参与到治疗中？
吴振彪教授：处理好正在进行中的治疗和肺间质病变是非常重要的。如果RA患者在病情进展过程中出现肺间质病变，我们医生一定要进行鉴别判断，判断患者是RA本身病情发展引起的肺间质受累，还是相关药物导致的肺间质受累。
目前对于RA患者主要采取的措施是一旦确诊，在开始传统DMARDs或生物制剂治疗之前，要进行肺部的高分辨CT检查，以明确患者治疗基线期肺部的状态。由于常见治疗药物，如甲氨蝶呤、来氟米特或TNFi等引起的肺间质病变常出现在疾病治疗早期，特别是在开始治疗的第一年。所以如果患者基线期无肺间质病变，在应用此类药物治疗后的一年内出现肺部受累的典型症状、影像学、病理学表现，甚至肺功能受损，那么我们就可以判断肺间质病变是与药物相关的，此时我们就应该停掉可疑药物。
但是停掉药物并不代表停止治疗，我们应该转换为兼顾RA和肺间质病变的治疗措施，目前主要措施是糖皮质激素，必要时联合免疫抑制剂。治疗之前还应通过病理分型选择治疗方案，由于寻常型间质性肺炎对激素反应较差，对于此类患者并不建议大剂量长期使用糖皮质激素；如果是非特异性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎或机化性肺炎，则可以给予糖皮质激素治疗，剂量20～40 mg/d，连续治疗2个月，然后开始减量，维持小剂量治疗至少6个月。由于单用糖皮质激素有时不能很好控制肺间质病变，而且RA炎症也容易发生进展，所以此时可联合一些免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺，这三种药物对肺本身无毒性，而且对肺间质病变和RA均有治疗作用。不过在应用这三种免疫抑制剂期间要注意其他方面的副作用，比如骨髓抑制等。
另外一种情况就是在治疗基线期就存在肺间质病变，则可以判定病变与药物无关。我们可以根据肺间质受累的病变类型，合理选择糖皮质激素和免疫抑制剂。对于年轻患者，我们还可以联合应用环孢素或他克莫司联用小剂量吗替麦考酚酯或环磷酰胺等免疫抑制剂。对于一些进展较快的病变，则可以采用甲强龙冲击治疗，然后联合环磷酰胺冲击治疗，之后进行序贯治疗，改为硫唑嘌呤。
还有一种情况就是目前生物制剂应用越来越多，如果在应用生物制剂期间出现肺间质病变，则应停止生物制剂治疗。因为肺间质病变和生物制剂都会使肺感染发生率增高，如果两者并存，肺部感染的发生率会更高，患者的死亡风险也会增加，所以此时我们应立即停止生物制剂治疗，转换为传统的药物治疗。
其实在治疗过程中是非常有必要让患者参与进来的。因为肺间质病变早期患者症状并不典型，只是出现一些干咳、偶尔活动后的气短等等，非常容易被患者忽视。从而就诊时不能及时向医生汇报自己的病情变化，贻误病情诊治。所以我们应该做好患者教育，提醒患者一旦出现干咳、气短等现象，应及时向医生汇报，并积极配合接受高分辨CT和肺功能检查，以便早期发现肺间质病变，早期治疗。另外患者务必要戒烟，并可以加强肺功能的锻炼或进行氧疗等常规治疗措施。
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