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违规进近手脚慌,记东方航空5398航班93年义序事故调查始末

迷之自信和慌了手脚之间仅有一帘之隔

东方航空公司飞燕标识

1993年10月26日13时03分,一架隶属于中国东方航空公司齐鲁分公司,正在执飞从深圳黄天机场(今深圳宝安国际机场)至福州义序机场的MU5398航班的麦道MD-82型客机(民航注册编号B-2103,1985年8月从麦道公司的长滩飞机总装厂出厂,出厂序列号49355,同年10月7日交付给中国民航上海管理局第五飞行大队执管,1988年中国民航改制后被分配给了由民航上海管理局改制而来的中国东方航空公司机队。至事发当天机龄8年,属于青年机)在福州义序机场降落时冲出跑道并冲出机场围墙,断成三截损毁报废。机上2名机组成员、6名乘务组成员、1名安全员和71名乘客(包括1名儿童)中有2名乘客死亡,8名乘客和2名乘务组成员重伤,造成一等飞行事故(事故简介请看本厂长鲁莽后的优柔寡断,回顾10.26东航MU5398航班义序迫降失败事故一文)。

中国民航时期的B-2103号麦道MD-82客机生前遗照

东方航空时期的B-2103号麦道MD-82客机生前遗照,拍摄:wans_fun

事故调查由中国民航局牵头,公安部、监察部、福建省公安厅和福州市公安局抽调人员组成,美国麦道公司(飞机制造商)、普拉特·惠特尼公司(发动机制造商)以及美国国家安全运输委员会也派出代表为调查提供技术支持。

调查组首先勘察了事故现场,首先通过跑道检查,确认飞机的首个擦地地点在跑道由西向东方向1983米处,擦地点偏离跑道中心右侧0.4米,随后在跑道上滑行了417米后冲出跑道东头、机尾和后机身在跑道上的划痕宽度从0.06米逐渐扩大到2.6米,随后在跑道上又发现了VHF天线残片和其他的机外附着物的残片,在跑道头外1.5米处发现了主起落架承力体的碎块和部分飞机蒙皮碎块,同时开始出现散落的乘客行李。

本厂长绘制的东方航空B-2103号MD-82客机二视图

飞机冲出跑道后撞上了距离跑道东端95米的一条高1米、宽1米的沙坝,该沙坝被飞机冲破出两条宽30~50厘米的缺口,缺口处留有飞机残片、主起落架轮毂和舱门。距离跑道东端210米处发现了飞机前缘缝翼的一部分残骸。

飞机的主体残骸停留在距离跑道东端385米处,整个机身被折成三段,机头部分撞在公路的路基上,机尾在水塘中。机身中段的左侧大翼翼尖断落,右侧大翼翼尖在1.5米处折断,襟翼都在放出位。前起落架与主体分离,主起落架处在收上的位置,左、右机翼油箱内依然留有大量的航空燃油,没有被引燃实属侥幸。

结束完现场勘察后,调查组兵分几路,分别从机组履历、飞机维修记录、发动机维修记录、飞机放飞记录、天气情况以及燃油质量等方面排查导致事故的可能性。

福州义序机场停机坪和候机楼

执行MU5398航班的飞行机组分别是左座副驾驶和右座责任机长兼教员,两人曾经多次执飞这条航线,曾经多次搭档驾机在义序机场起降,两人的证照齐全且在有效期内,年度大体检合格。所有机组和乘务组成员执飞本次航班前24小时没有饮酒、用药记录,起飞前8小时休息良好。因此,可以排除因机组身体原因导致飞机失事的可能性。

根据B-2103号机的维修记录,该机的总飞行时间为18746小时又38分钟,其适航证、国籍登记证和无线电登记证都在有效期内,最后一次适航年检时间为1993年7月2日,年检结论飞机状态良好适航。从而排除了因为飞机机械故障导致飞机失事的可能性。

该机的两台普拉特·惠特尼JT8D-217A涡轮风扇发动机中左侧发动机序列号S/N709811、总使用时间12859小时又13分钟;右侧发动机序列号S/N708508、总使用时间13779小时又13分钟。发动机回收后经普拉特·惠特尼公司的技术人员分解查看,认为直到飞机失事时两台发动机都在正常工作,从而排除了因为发动机原因导致飞机失事的可能性。

麦道MD-82驾驶舱,拍摄:咋拍咋虚

根据深圳方面提供的放飞记录上表明:B-2103号机当天起飞全重为67800千克,最大降落重量为59000千克,比最大起飞重量和最大降落重量都少了6858千克,并不超重,配载平衡符合要求。因此,可以排除超载、配平问题导致飞机失事的可能性。

当天12时整福州义序机场提供的天气实况记录为:静风,能见度4千米,有小雨,云底高900米,有少量碎云云高270米,场温19℃,场压1018百帕;13时整天气实况为:静风,能见度4千米,有小雨,云底高900米,有少量碎云云高360米,场温19℃,场压1017百帕。天气并不算太好,但不影响飞行。因此,天气影响导致飞机失事的可能性可以被排除。

通过对飞机残骸内残存的燃油、滑油和液压油进行抽取后送检,结果显示油品质量没有问题,完全正常,因此油品质量问题导致失事的可能性也被排除。

本厂长绘制的东方航空B-2103号MD-82客机细节1

本厂长绘制的东方航空B-2103号MD-82客机细节2

通过从飞机残骸中取出的驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器提取的数据读取以及对幸存机组、乘务组成员以及乘客的询问笔录。调查组还原了事故发生的全过程:

11时50分飞机从深圳黄田机场起飞,预计抵达福州的时间为12时50分,当时由副驾驶坐在左座正驾驶位置操作飞机,责任机长兼教员坐在副驾驶位置负责监视仪表和对地联络。12时32分机组与义序机场塔台取得联系,随后塔台引导飞机仪表进近,在离机场DME1.7海里时飞行高度170米,飞行状态正常。

当航向从125°转到78°时飞机飞入云中,由于转弯坡度小,退出转弯后飞行高度120米,距离跑道入口2公里时飞机的航线已经偏右较多(最多的时候偏了350米),高度也明显偏高。这时副驾驶驾机向左修正(航向50°,与跑道夹角28°),并收油门下降高度;随后左座副驾驶自觉修正困难,请右座机长兼教员操纵飞机。

机长接过飞机操控权后继续进近,当距离跑道口1公里时机长认为落地困难,决定复飞。此时,飞机飞行高度只剩下20多米并已经接近跑道入口。机长将油门推到TOGA的复飞推力并收襟翼和起落架。但由于飞机此时飞行姿态不稳,高度没有上升,反而继续在下沉。机长认为无力让飞机复飞,飞行高度也不允许再放起落架和襟翼,遂决定迫降。

从飞行数据记录器的数据上看,油门在复飞推力上仅仅停留了4秒,飞机进入跑道1983米时机尾擦地,随后机身后部也擦地,一直以擦地姿态冲到距离跑道头385米处的一个小水塘,随后机身折为三段,机头朝向35°靠在公路边上,机尾掉进了水塘里,飞行数据记录终止。

调查组绘制的B-2103号机事故示意图

调查组认为,此次事故的原因在于机组的违规操作,理由有三:

1、按照福州机场仪表进近程序规定,当飞行高度170米,距离机场1.7海里没有看到跑道时,应该按照复飞程序拉升,但机组没有执行规定,而是继续盲目进近。

2、当飞行高度下降到95米并看到跑道后,机组发现飞机偏右较多,在已经不具备着陆条件的情况下仍不复飞,而是进行大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,当时飞机高度、速度、方向均不正常,机组感到降落困难才决定复飞。

3、当加油门复飞4秒后由于发动机的延迟性,尚未达到复飞推力。因此飞机下沉,姿态不稳,机组情绪紧张又将油门收回进行迫降,结果进入跑道1983米才接地,最后冲出跑道。

综上所述,调查组得出东方航空MU5398航班一等飞行事故的调查结论:

造成这次事故的原因,是机组违反福州义序机场仪表进近程序,当下降到最低高度不能转为目视的情况下,仍然盲目下降和进近,没有按规定果断复飞,再加上机组配合不好,操纵失当,造成了此次事故。

本厂长绘制的东方航空B-2103号MD-82客机细节3

本厂长绘制的东方航空B-2103号MD-82客机细节4

调查组总结出的事故教训有四:

1、机组没有遵守规章制度。

福州义序机场仪表进近程序是依据福州复杂地形和复杂天气情况制定的一种特殊进近方式,该机组未按照有关最低下降高度的规定执行,以致造成严重后果。

2、机组没有坚持《八该一反对》。

B-2103号机前半小时内有2架飞机因看不见跑道而复飞,该机组也知道前2架飞机复飞的原因,但未能加以重视,而是一再贻误复飞时机,最终导致事故。

3、身为教员的机长放手量太大,机组配合欠佳。

飞机在进近过程中,机长没有随时监控飞机,对副驾驶的操纵动作提示少、上手晚。在航迹偏差大、飞行姿态不稳的情况下副驾驶将操控权交给机长时机长也已经无能为力。在飞机复飞后,左座的副驾驶未能按照规定将右手扶在油门杆上,而机长还在认为副驾驶在操纵飞机,造成机长在收起落架和襟翼时,飞机短时间失控。

4、当天福州义序机场12时天气实况报少量碎云270米,13时报少量碎云360米,均高于机场开放标准。而当时有3架飞机进场,下降到规定高度均不能出云或者看不见跑道。鉴于这种情况,调查组认为福州气象和空中交通管制部门应总结教训,改进服务工作。

MD-82客舱

最后,调查组提出了四条安全建议:

1、飞行机组必须严格执行仪表进近程序。对机场仪表进近程序和机场着陆的最低标准,每个飞行员都应不折不扣的遵照执行。在最低下降高度不能转入目视飞行时,必须复飞。

未保证安全,今后凡到仪表标准进近的机场执行任务的机组必须配备2名具备正驾驶(机长)资质的飞行员,而且机长必须具备仪表进近1/1标准,并在该机场经过仪表带飞训练合格。

2、《八该一反对》规定必须认真严格贯彻。《八该一反对》是保证飞行安全的实践经验总结,是贯彻落实飞行规则和有关规定,正确处理飞行中遇到的各种情况的通俗概括,对保证飞行安全至关重要。但《八该一反对》至今未能在全体飞行人员中落实,因此各级领导和飞行部队要重新学习《关于正确掌握《八该一反对》确保飞行安全的暂行规定》,务必认真贯彻落实。

3、带飞教员要尽职尽责。起、降过程中教员要做到手不离杆,脚不离舵,使飞机始终处于教员的监控下。教员在带飞过程中,要严格掌握放手量,做到早提醒、早纠正,以免贻误时机。当天气复杂带飞有困难时,应立即中止带飞,亲自操纵飞机,并对可能遇到的复杂情况有准备,将机组力量调配至最佳状态。

4、提高管制和气象服务的质量。在复杂天气情况下,观测员要随时注意天气情况的变化,提高测报的准确性,通过空管人员及时通报机组注意。

B-2103的注册编号随后用在了一架MD-90型客机上,如今该机也已经退营

B-2103号机性能数据

机型:麦道MD-82型客机

设计商:麦克唐纳-道格拉斯飞机公司

乘员:机组2-3人+载员155人(最大)

长度:45.06米

翼展:32.85米

高度:9.04米

空重:35629千克

最大起飞重量:74658千克

最大商载:19709千克

发动机:两台普拉特·惠特尼JT8D-217A涡轮风扇发动机,单台推力89千牛

最大巡航飞行速度:927千米每小时

最大载重航程:3791千米

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