参考资料：中国铁道出版社，北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警示》P72~P74页
1957年12月5日，1名来自北京铁路局丰台列车段的实习（运转）车长奉派来到丰台列车段东郊派班室学习调车工作，在向指导车长报到后，指导车长将其带到指定带教他的货运车长面前相互认识后，两人订立了师徒带教合同，正式开始了成为1名正式运转车长之前的上岗实习阶段，待实习期满经过考核，这名年轻人将正式成为1名光荣的新晋货运列车的运转车长。
1名运转车长
差不多半个月后的12月19日，实习车长随师傅货运车长值乘乙3次小运转列车抵达通县南站（位于北京市通州区的三等站，1984年改名为通县站，1997年4月改名为通州站），列车由配属于北京铁路局丰台机务段的解放1型蒸汽机车担当牵引本务机车，货运车长、实习车长以及副车长均身处列为守车内。
解放1型蒸汽机车
解放1型蒸汽机车
列车解编后，接下来要将其中3辆隶属于通县东发电厂的煤车送去通县东站（位于北京市通州区玉桥街道乔庄北街的货运编组站，2007年4月因中国铁路第六次大提速而并入通州站，作为通州站II场货运编组站），走丙调去通县东站送车。
按照规定，送车应由货运车长亲自作业，但货运车长认为向通县东站送车这种调车作业十分简单，并有副车长随同作业，他本人在不在关系不大，且手头还有一堆计件小票需要整理，故让他的徒弟，也就是那个来自通县西车务段的实习车长担任丙调车长，和副车长一起去通县东站送车，自己则留在通县南站整理计件小票。
通州东站
丙调于4时41分到达通县东站1道，调车作业的计划是：本务机车由通县东站2道转头顶送，先将守车顶至4道，再将3辆煤车沿着电厂专线顶入发电厂，返回后再挂上守车返回南站。作业程序确实不复杂。
守车
机车与后车解编后先是将守车顺利顶至4道后，由2道转头与1道的3辆煤车连挂，但负责调车作业的实习车长因初办此事，经验不足，在未确认钩销落实的状态下就盲目登上机车开始顶送作业。
在在调车列刚启动不久，实习车长看到煤车车钩没有挂好，猛然想起他好像没有落实钩销，立即显示红灯叫司机停车，在调车列还没停妥的情况下就急急忙忙地跳下车后钻入钩档准备处理钩销，但因为心态过于着急，在钻入钩档的过程中不慎被枕木绊倒，失去平衡后一下子跌卧在道心，随即被还在慢速运行的调车机车碾轧而过，当即被碾成两截，一命呜呼。
实习车长最后时刻的表情应该和这张图上的仁兄类似
此事故按照《事规》（《铁路交通事故调查处理规则》）构成一起铁路交通一般B类事故
经过调查，铁道部事故调查委员会总结了三条事故原因：
1、作为师傅的货运车长擅离职守，不亲自参加调车作业，擅自将调车工作交给没有经验的徒弟实习车长一人进行，在作业过程中又不进行作业和人身安全监督，没有尽到师傅的责任，葬送了徒弟的一条性命。
2、实习车长刚刚进入运转车长岗位实习，不清楚调车工作中无处不在的安全风险，不清楚有关调车的安全规章、没有看清当时身处的环境、也不明白车列在运行状态中钻入钩档的危险结果，用鲜血书写了血淋淋的教训和警示。
3、丰台列车段东郊值班室指导车长没有及时对新入职的人员进行安全教育培训，师徒合同订制不严谨，没有明确师徒之间的安全责任，为事故的发生埋下了致命隐患。
蒸汽机车司机室
丰台列车段的安全管理存在严重缺失，丧生的实习车长仅仅转岗14天，安全教育明显不足，连调车现场最基本的作业制度和安全关键都没弄清楚，就贸然单独上岗作业，东郊派班室指导队也没有有效的安全控制措施。
丰台列车段的安全教育不到位，实习车长作业安全、人身安全意识淡薄，暴露出管理部门的安全教育培训存在缺失，当事人对作业安全的相关规定胸中无术，不清楚作业安全风险所在就盲目操作，不出事才叫奇怪。
丰台列车段的货运车长作为师傅履责不到位，师傅麻痹大意没有尽责，想当然的认为让徒弟去干送车这种在他看来简单到极点的作业没有问题，不料想却断送了徒弟的性命。
作为直接受害者的实习车长在调车作业时为图省事，简化作业，臆测行事，在未确认车钩是否挂实的情况下就盲目指挥司机推进，发现自己的疏忽后就在调车列尚没有停稳的情况下就盲目下车进入钩档整理车钩，最终导致悲剧发生。
综上所述，调查委员会认定本次事故为北京铁路局丰台列车段的全部责任。
50年代的某车站值班室
遇难的实习司机为本次事故的直接责任人，但鉴于该同志已经身亡，故不再追究责任。以因公殉职的标准对家属予以抚恤。
丰台列车段货运车长为本次事故的重要责任人，被处以开除路籍处分；副车长为本次事故的重要责任人，被处以留路察看处分；丰台列车段指导车长为本次事故的重要责任人，被处以行政撤职处分；丰台列车段东郊派班室派班员对本次事故负有次要责任，被处以行政记大过处分；丰台列车段段长、书记，分管副段长等领导干部对本次事故负领导责任，也分别被处以行政警告至行政记过的处分。
在守车上和车站助理值班员对信号的运转车长
针对本次事故，北京铁路局痛感教训极其深刻，痛定思痛，要求各机务段和车务段的调车指导作业中带教司机或运转车长必须亲自到场，学习司机或者实习运转车长严禁在师傅不在场的情况下进行任何形式的调车作业实际操作；所有学习司机和实习车长在实际上岗操作前必须进行切实的安全规章教育，对调车作业的最基本作业制度和安全关键了然于胸后方才可以上岗操作；指导司机和指导车长要切实负担起调车作业的安全防护责任，制定有效的安全防控措施，避免此类事故的再度发生。
女运转车长老照片
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