缺血性卒中急性期约有60%~75%的患者血压增高（＞140/90 mmHg）。即使既往无高血压病史的患者，在卒中急性期血压也可能增高。长期以来，不主张在卒中急性期积极降压，机制在于卒中急性期血压增高是机体维持脑灌注压的代偿反应，此时降低血压有可能导致脑灌注压不足，扩大缺血半暗带，加重神经功能缺损。但另一方面，大量研究数据显示，缺血性卒中急性期血压增高与短期死亡和长期残疾等不良预后明确相关。在卒中急性期，高血压患者卒中复发、出血转化、脑水肿的发生率明显增加。IST（International Stroke Trial）研究是一项大规模的随机、单盲、对照析因设计的临床研究，共纳入17398例头部CT证实的缺血性卒中患者，主要终点事件包括14 d时的病死率及6个月时的死亡或残疾率。结果显示，基线时的血压水平与两个主要终点均呈U形关系，基线时收缩压149~179 mmHg与不良预后关系并不密切，最低点是150 mmHg。在此基础上，血压每降低10 mmHg，则早期死亡的风险增加17.9%，6个月死亡或残疾的风险增加3.6%；血压每增高10 mmHg，则早期死亡的风险增加3.8%，6个月死亡或残疾的风险差异无统计学意义。对年龄、性别、分组时间、意识水平、心房颤动、治疗等因素进行调整后，可得到相似结果。IST研究同时提示，卒中急性期高血压者预后不良的主要原因是早期卒中复发率显著上升，基线时收缩压＞200 mmHg的患者，比130 mmHg的患者复发率高50%以上。此外，与水肿相关的死亡也与基线高血压相关，基线血压每增高10 mmHg，由水肿导致的病死率可增加5.8%。
那么，卒中急性期到底是否应该降压?何时开始降压?选择何种药物降压?血压降低多少?笔者从现有指南回顾、临床研究、荟萃分析等几个方面综述如下。
卒中急性期血压管理的指南回顾
在欧洲卒中组织2008年发布的“缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南”中规定，对于一般缺血性卒中急性期患者，无需常规进行降压治疗；只有反复测量血压均＞220/120 mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病时，才实施谨慎的降压治疗，同时应避免突然大幅降低血压。
在“2013版美国心脏病协会/美国卒中协会缺血性卒中急性期治疗指南”中推荐，对于准备溶栓的患者，血压应控制在＜185/110 mmHg的水平；在溶栓后的24 h内，血压应控制在＜185/105 mmHg的水平；对于非溶栓患者，除非血压＞220/120 mmHg，否则不予降压治疗。降压幅度应控制在15%左右。
在“中国急性缺血性卒中诊治指南2014”中推荐，对于准备溶栓的患者，血压应控制在＜180/110 mmHg的水平；对于一般的缺血性卒中24 h内血压增高的患者，只有当血压≥200/110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病时，才给予降压治疗；对于卒中后病情稳定的患者，可于数天后启动降压治疗。但应该于具体几天后开始降压，指南未作明确推荐。
在“加拿大卒中急性期治疗指南2015”中推荐，对于准备溶栓的患者，应将血压控制在185/105 mmHg以下；对于非溶栓患者，除非血压＞220/120 mmHg，否则不予常规降压治疗；对血压≥220/120 mmHg的患者，应在发病24 h内将血压降低15%左右，而不应该超过25%。指南同时指出，应避免快速或大幅降压。
综上所述，纵观近10年的欧美指南，除准备溶栓的患者，均不推荐在卒中急性期积极降压。即使对于血压极高的患者，也不主张快速、大幅降压。而国内指南基本遵从了欧美指南的原则，只是将起始降压的临界值，从220/120 mmHg调整为200/110 mmHg。
卒中急性期降压的临床研究
溶栓患者降压的临床研究
SITS-ISTR研究回顾性分析了11080例溶栓患者基线血压与预后的关系，终点包括短期症状性颅内出血（SCIH）的发生率、3个月时的病死率和残疾率。结果显示，基线时高血压与不良预后明确相关；随着溶栓前血压的降低，SICH的发生率、3个月时的病死率和残疾率均显著下降。
发表于2015年的IST-3研究纳入3035例急性缺血性卒中溶栓的患者。结果显示，在发病24h内使用降压药物，可明显减少早期病死率并改善6个月时的功能预后（OR=0.78，95%CI：0.65~0.93）。
基于上述研究的结果，对于接受溶栓治疗的缺血性卒中急性期患者，早期控制血压有充分循证医学证据，这与目前指南的推荐相吻合。
非溶栓患者降压的临床研究
早年一项有关尼莫地平治疗急性缺血性卒中的随机、双盲安慰剂对照研究共纳入350例患者，其中治疗组每天口服尼莫地平120 mg，随访期共12个月，主要终点为1、3和12个月时的病死率。结果显示，尼莫地平组患者1、3个月时的病死率显著高于对照组（P=0.004、P=0.030），而两组间12个月时的病死率差异无统计学意义。2000年发表的INWEST研究共纳入295例急性缺血性卒中患者，随机分为3组，第1组101例接受小剂量尼莫地平静脉输液（1 mg/h），第2组94例接受大剂量尼莫地平静脉输液（2 mg/h），第3组100例接受安慰剂治疗。结果显示，静脉滴注静脉尼莫地平可使患者血压显著降低。接受大剂量尼莫地平的患者，其21 d时的神经功能评分与对照组相比显著恶化（P=0.048）。此外，尼莫地平组的复合终点事件（各种原因导致的死亡、残疾)较对照组显著恶化（P＜0.05）。基于上述研究的结果，不推荐尼莫地平用于脑梗死急性期的治疗，而仅推荐用于蛛网膜下腔出血时脑血管痉挛的预防。但尼莫地平的作用并非单纯降压，也很少单独用于治疗高血压，故不能代表卒中急性期降压治疗的效果。
最新发表的ENOS研究是一项主要在英国完成的多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照研究，共纳入4011例急性缺血性卒中患者，随机分为两组:治疗组在发病48 h内给予硝酸甘油贴剂降压，对照组给予安慰剂。结果显示，硝酸甘油贴剂早期降压并不能改善90 d的功能预后。对ENOS研究进一步进行亚组分析，共有273例患者在发病6 h内接受了硝酸甘油贴剂治疗，与安慰剂组相比，他们的血压下降了9.4/3.3 mmHg（P＜0.01）；且90 d的功能预后（mRS评分）获得明显改善（OR=0.51，95%CI：0.32~0.80）。
总之，除早期使用尼莫地平的研究外，近年来有关卒中急性期降压的临床研究显示，总体上急性期降压至少是安全无害的，甚至少数研究显示可以改善短期或长期预后。这与神经科医师此前的观点以及现有指南的推荐有所不同。各研究的结果存在差异，可能与患者入选标准、终点事件的设定、使用药物的种类、开始降压的时间、降压目标值的差异有关。其中，卒中后降压治疗的启动时间似乎是一个关键因素:在24~48 h内启动降压治疗的研究，倾向于降压有益、有害或无影响的研究数量大致相等；而在6 h内启动降压治疗的研究，倾向于有益的研究数量多于倾向于有害的研究数量。
降压治疗的荟萃分析
2004年的一项系统回顾纳入了32个研究的10892例患者，结果显示，无论是平均动脉压（OR=1.61，95%CI：1.12~2.31）还是舒张压（OR=1.71，95%CI：1.33~2.48），卒中急性期高血压均与死亡或残疾等不良预后密切相关。2009年的一项荟萃分析纳入了37个研究的9008例患者，尽管总体来说，卒中急性期降低血压并不能改善预后或导致预后不良，但血压大幅波动与不良预后的关系更为密切，而适度的降低血压有可能减少病死率或残疾率。
2014年发表的一项荟萃分析纳入了截止到2013年发表的有关缺血性卒中急性期降压治疗的17个随机对照研究，共13236例患者。结果显示，早期启动降压治疗似乎可导致30 d内的病死率增加（RR=1.34，95%CI：1.02~1.74），但不会影响早期神经功能、7 d病死率、长期病死率、早期或长期残疾率、卒中复发率或心血管事件复发率。另一项荟萃分析纳入了截止到2014年的26个研究，共17011例患者，其中8497例在卒中急性期接受降压治疗，8514例接受安慰剂治疗。启动降压治疗的时间窗广泛，4项研究于6 h内给药，1项研究于8 h内给药。治疗药物包括肾上腺素能激动剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARA）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿药等。总体来说，血压的降低没有减少病死率或残疾率，但对于6 h之内启动降压治疗的患者，可有效减少病死及残疾率（OR=0.86，95%CI：0.76~0.99）。
另一项荟萃分析纳入了截止至2014年9月的22项研究共11088例患者，其中急性期接受降压治疗的患者5672例，对照组5416例。平均随访时间5 d至12个月。在终点事件方面，5个研究纳入了短期残疾分析，10个研究纳入了长期残疾分析，10个研究纳入了短期病死率，13个研究纳入了长期病死率。结果表明，多数药物均可降低卒中急性期的收缩压，但只有ACEI类药物和多种药物联合使用可有效降低舒张压。在终点评价方面，无论是短期（OR=1.041，95%CI：0.936~1.159；P=0.457）还是长期（OR=1.013，95%CI：0.915~1.120；P=0.806）的病死率和残疾率，降压组与对照组间差异均无统计学意义。
综上所述，由于纳入研究的标准不同、启动降压的时间不同等因素，荟萃分析的结果也存在差异，仍无法确定卒中急性期降压治疗的获益或风险。
总结与展望
现有证据表明，对于脑梗死超早期需要溶栓的患者，降压治疗可显著改善预后，减少出血转化等并发症。因此，主张对这部分患者积极降压，血压应至少控制在＜180~185/105~110 mmHg的水平。
对于急性缺血性卒中非溶栓患者，尽管指南对降压策略有相应推荐，但长期以来，这仍然是卒中急性期治疗一个悬而未决的重要问题，且受到广泛关注。尽管有证据显示卒中急性期高血压与不良预后相关，但缺乏一致的降压治疗可使患者获益的证据。因此，除非血压≥200~220/110~120 mmHg，或存在其他合并症，如严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病等，目前的国内外指南仍不主张积极降压。
近年来，有越来越多的研究显示，卒中急性期降压有可能改善患者的预后。因此，在未来的研究中，应注意设计方面的细节，包括收缩压降低的目标值不应为140 mmHg，而应设定为150~160 mmHg；启动降压的时间应尽量提前（6 h之内）；应注意患者的病因学分型，尽量纳入小动脉卒中而排除分水岭梗死；应选择合理的降压药物等。在此基础上的临床研究，有可能取得良好的效果，并修订未来的指南。
转自：中国脑血管病杂志
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