作者 | 李强、吴岩峰、李晓青、马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
血管造影是判断颅内动脉狭窄程度的金标准，但在造影过程中会因导管的位置，造影剂的总量、速率及压强，投造体位等因素影响对狭窄的评估，这种情况在双椎动脉颅内段和基底动脉造影评估中更为常见。本周我们汇报一例基底动脉下段重度狭窄支架治疗的诊治过程，涉及术前造影未能完全显现病变的情况，具体如下。
病例详情
患者，女性，62岁。因“发作性头晕50天”入院。患者50天前无明显诱因出现头晕，未予重视及诊治。病后20天头晕加重至当地医院就诊，急诊头颅CT示右桥脑梗死（图1）。
图1
隔日出现视物旋转、视物成双、行走不稳。第三日出现言语不清，左侧肢体无力。此时查头颅MR示桥脑及右侧小脑急性脑梗死（图2）。
图2
予静脉溶栓治疗后症状好转。后予抗血小板聚集、降脂等治疗。
期间行弓上CTA示左椎动脉优势，左椎动脉颅内段及基底动脉近中段显示欠佳，考虑狭窄或者闭塞（图3）。
图3
10天前，患者出现发作性言语不清，伴右侧肢体无力，持续十余分钟自行缓解，其后每天反复发作1-2次。
复查头颅MR示双侧桥脑及右侧中脑急性梗死（图4）。
图4
MRA示基底动脉及右椎动脉颅内段显影差，考虑存在狭窄疾患（图5）。
图5
外院DSA：左椎动脉优势，基底动脉近端重度狭窄，前向血流差，基底动脉中远段显示欠佳，见小脑下后动脉经软膜动脉向小脑上动脉的代偿（图6，7）。
图6
图7
右大脑中动脉M1段分叉后中度狭窄，见少许前循环向双大脑后动脉供血区域的软膜动脉侧支代偿（图8）。
图8
既往高血压病、2型糖尿病史。
入院时神经系统查体：构音障碍，左上下肢肌力4+级，余未见明显阳性体征。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）、补液等治疗。
入院后查血栓弹力图AA 95.5%，ADP 29.8%。LDL 1.65mmol/L。
入院后CTA（图9）: 基底动脉近端重度狭窄；左椎动脉优势。
图9
CTP（图10）： 脑干、小脑、双枕叶局部灌注异常，CBF降低、CBV局部稍降低，MTT、TTP延长。
图10
高分辨核磁（图11）： 双侧椎动脉远段、基底动脉近段形态欠规则，管壁增厚，左侧椎动脉远段左侧壁及基底动脉近段左侧壁可见斑块形成，基底动脉局部管腔明显狭窄。
图11
术前讨论
1. 患者后循环卒中，血管造影提示基底动脉近端重度狭窄，前向血流慢，单从造影及院前核磁，还不能完全除外基底动脉中远段疾患的可能。结合入院后CTA和高分辨核磁，基底动脉中远段未见明显狭窄，拟单处理基底动脉近端病变。
2. 拟在小球囊预扩张的基础上再决定放置支架的类型。
全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，左椎动脉开口部迂曲，将6F导引导管放至左椎动脉V2段以远（图12）。
图12
造影示基底动脉近端重度狭窄，狭窄比较局限，但狭窄远端有动脉粥样硬化所致的局部管腔扩张，此外右椎动脉V3-4段交界中-重度狭窄，左大脑后动脉P1段中度狭窄（图13）。
图13
沿导引导管送入Transend（0.014″，300cm）微导丝至左椎动脉V4段远端，小心通过基底动脉近端狭窄段至右大脑后动脉P1段（图14）。
图14
Gateway球囊（2.5mm×9mm）狭窄处预扩张（图15）。
图15
扩张后，为覆盖狭窄远端的扩张病变，选择置入Wingspan支架（3.0 mm× 20mm）（图16）。
图16
释放后造影见支架贴壁良好，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图17）。
图17
本例术前造影所示基底动脉前向血流减慢，可能与以下因素有关：① 造影时导管位置位于锁骨下动脉，② 左椎动脉开口部迂曲,可能对血流有一定影响，③ 不除外狭窄程度在进行强化内科药物治疗后短期内改善可能。
选择性椎动脉（最好为优势椎动脉）造影，有助于显示椎动脉颅内段及基底动脉狭窄，（尤以造影时对侧椎动脉V4段见逆行显影为佳）。如果椎动脉开口部有严重狭窄或者迂曲，或存在其他致选择性椎动脉造影困难因素（如：经桡动脉入路时），也唯有结合CTA、核磁及TCD结果进行综合分析评估。
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