缺血性脑卒中急性期并发症的处理

1.脑水肿与颅内压增高

严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。

推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。（2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。（3）对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高，应请脑外科会诊考虑是否行减压术。

2.出血转化

脑梗死出血转化是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血，发生率约8.5%~30%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。

推荐意见：（1）症状性出血转化，停用抗栓治疗等致出血药物；（2）对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7~10日开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对比价低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。

3.吞咽困难

约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。

推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。（2）吞咽困难短期长期不能恢复者通过胃镜下胃造瘘管进食。

4.肺炎

肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因，意识障碍、吞咽困难时导致误吸的主要危险因素，15%~25%脑卒中患者死于细菌肺炎。

推荐意见：（1）对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。

5.排尿障碍与尿路感染

排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。

推荐意见：（1）建议对排尿障碍者记录排尿日记。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。

6.深静脉血栓形成和肺栓塞

深静脉血栓的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动着发生深静脉血栓的比例更高，深静脉血栓最重要的并发症为肺栓塞。

推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。（2）对于发生深静脉血栓及肺栓塞高风险者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。

供稿：唐玉璋 副主任医师

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