乏力 便秘，这个患者被我“拉进”了内分泌科（上） | 大内“泌”探

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你考虑过是这个常见病吗？

这个病例，其实在我的脑海里徘徊了很久，因为种种原因，现在才把它记录下来。

 

夏末的一天，我正要结束门诊，突然进来一个中年男性患者，身边是陪同的爱人。他的爱人说，最近3月来，患者出现了明显的乏力倦怠感，便秘也非常严重，2~3日1行，问我这边能不能开点中药调理一下。既往2型糖尿病病史20余年，目前给予以胰岛素及口服降糖药治疗，血糖控制尚可。

 

因为是中医院，很多糖尿病患者也会来开些中药缓解症状。我也没多想，拿起患者在别的科室就诊时开具的化验单看起来。我发现，我在和患者交流的过程中，患者注意力并不集中，甚至会慢一拍。他的肝肾功能检查均正常，血电解质化验单却赫然写着：钙离子3.42mmol/L。高钙血症已经实锤了吗？ 

探“泌”点评：诊断谨防假性高钙血症

高钙血症是临床常见的内分泌代谢紊乱之一，临床表现差异很大，轻者可以无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可导致昏迷、甚至危及生命。

成人血清钙正常值2.25~2.75mmol/L，高于2.75mmol/L即为高钙血症。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻、中和重度，轻度高血钙为血总钙值2.75~3mmol/L；中度为3~3.5mmol/L；重度时＞3.5mmol/L，同时可导致一系列严重的临床征象，即称高钙危象，可危及生命。

 

当患者血清钙超过3.0mmol/L便会有明显的多系统症状，如果不注意识别，也容易漏诊。

消化系统

高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、吞咽困难等。

泌尿系统

口干、多饮、多尿、夜尿增多。高水平的尿钙、磷易形成尿路结石或肾实质钙盐沉积。本病所致尿路结石的特点是双侧性和多发性，表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染，反复发作可引起肾功能损害，导致肾功能衰竭。

骨骼系统

早期仅有疼痛，局部压痛，长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形，易发生病理性骨折。

神经肌肉系统

高血钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病等症状。

心血管系统

可发生高血压和各种心律失常心电图表现有Q-T间期缩短，ST-T段改变。

 

一般将高钙血症的诊断分为两步，先明确有无血钙升高，然后明确高血钙的病因。需要多次重复测定血钙以排除实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高血钙，还需注意患者有无脱水及血浆蛋白浓度升高等。

粗略估计血清蛋白每增加约10g/L，血清钙约增加0.2mmol/L。校正钙计算公式为：校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）×0.02，钙浓度单位用mmol/L，白蛋白单位用g/L，此公式有助于排除假性高钙血症。

 

患者血白蛋白为38g/L，校正钙=3.42+（40-38）×0.02=3.46mmol/L，高钙血症指导实锤了！

患者既往有高血压病病史25年，血压最高180/90mmHg，长服用氨氯地平片（5mg qd）及厄贝沙坦（0.15g qd），血压控制在120/80mmHg左右。有“慢性胃炎”病史。有吸烟史40年，每天吸烟20根。

 

入院后查体：体温36.5℃，血压120/70mmHg，神志清楚，慢性病容，皮肤粘膜无黄染，甲状腺无肿大，心率60次/分，节律正常，心音正常，未及病理性杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，右肋缘下触及7cm×4cm包块，表面光滑，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。

 

辅助检查：血、尿粪常规正常，癌胚抗原、前列腺特异性抗原、CA199、CA153、甲状腺功能及血降钙素正常，糖化血红蛋白6.7%，肝肾功能正常，甲状旁腺激素（PTH）9.4pg/ml（15~65pg/ml）↓，心电图示窦性心率、ST-T段改变。

探“泌”点评：寻求病因，尤其注意用药史

高钙血症诊断一经确立，即应从病因角度进行鉴别诊断。

体内钙稳态主要由PTH、降钙素、1,25（OH）2-D这三种激素共同调节，参与调节的器官包括骨骼、肠道和肾脏，任何一个环节发生异常均可导致高钙血症。这些激素紊乱将骨质再吸收增加，肠钙吸收增加，或尿钙重吸收增加等。不妨简化一下，根据甲状旁腺细胞功能是否紊乱分为两大类，即PTH依赖性高钙血症和非PTH依赖性高钙血症。

PTH依赖性

包括原发性甲状旁腺功能亢进症、散发性甲状旁腺功能亢进症、锂相关性高钙血症等。

非PTH依赖性

肿瘤性高钙血症、普通维生素D或活性维生素D摄入过多、肉芽肿性病变（结节病、淋巴瘤、结核病等）、药物（维生素A、维甲酸、噻嗪类利尿剂、氨茶碱等）甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能不全、肾衰竭（急性和慢性）、长期制动、器官移植后、急性胰腺炎、家族性低尿钙性高钙血症（钙受体基因突变）等。

 

目前，患者血PTH下降明显，可以除外PTH依赖性的病因，需考虑非PTH依赖性的病因。重点在于综合分析患者的病史，包括症状、体征、实验室的相关检查、影像学等特殊检查结果。其中用药史亦是诊断中不可缺少的资料。

我曾经遇到1例老年男性骨质疏松患者，服用钙剂（每日600mg元素钙）+骨化三醇（0.25µg，bid），1个月后导致高钙血症。追问患者，患者并无特别用药史，但是患者近来在食用添加了普通维生素D的羊奶，其含量为15 µg/100g奶粉。患者大约每日饮用100g奶粉，即每日摄入15µg普通维生素D（约60 IU），而普通维生素D可耐受最高摄入量为每日摄入50µg（2000 IU）。按照上述推断，维生素D摄入量尚未超标。

 

下一步仍需要完善25-OHD以评估体内维生素D水平、肺部CT、尿钙检查等。细心的读者也许会发现，查体时右肋缘下触及7cm×4cm的包块，这将给我们带来什么线索呢？且听下回分解！

参考文献：

[1]邢小平.高钙血症//陈家伦.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社, 2011: 1385-1392.

[2]邢小平,孔晶,王鸥. 高钙危象的诊治. 临床内科杂志, 2012, 29: 590-592.

[3]Endres DB. Investigation of hypercalcemia[J]. Clinical Biochenistry, 2012, 45: 954-963.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨徐乃佳

责任编辑丨曹前