如何优化治疗方案，为短病程2型糖尿病患者带来更优的血糖控制

中年女性患者，短病程2型糖尿病（病程≤1年）但血糖控制不佳，简化胰岛素方案并加入GLP-1RA治疗后，患者血糖达到理想值，获得了更好的血糖控制效果。

病例

患者，女，48岁。

主诉：发现血糖升高1年。

现病史：患者1年前因泌尿系结石就诊发现血糖升高及肝功能异常，诊断“糖尿病”，予“混合重组人胰岛素注射液早16、晚18单位皮下注射，二甲双胍0.5 g每日两次（BID），沙格列汀5 mg每日一次（QD）”控制血糖，控制效果不佳。为寻求进一步治疗就诊。

既往史：既往“泌尿系结石”病史2年，近期拟手术治疗；高脂血症病史1年，目前使用非诺贝特治疗。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

▌ 体格检查：

注：体质指数（BMI）。

血压132/84 mmHg，脉搏78次/分。心肺听诊无特殊。腹软，无压痛反跳痛。肾区无扣痛。

▌ 辅助检查：

注：糖化血红蛋白（HbA_1c）、血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、甘油三酯（TG）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。

▌ 初步诊断：

1.2型糖尿病

2.高脂血症

3.脂肪肝

4.左侧输卵管结石伴积水

▌ 治疗方案：

患者为2型糖尿病，病程短，既往血糖控制水平不理想，本次进一步治疗以血糖达标为主要目标。另患者合并血脂异常、超重等情况，需兼顾心血管保护，最大化患者获益。遂予德谷胰岛素14单位每晚一次（QN）、利拉鲁肽0.6 mg QN（一周后调整为1.2 mg QN）、二甲双胍1 g BID、非诺贝特160 mg QD方案治疗。

▌ 随访情况：

治疗1个月余，治疗前后情况对比如下：

★ 医生采访

医学界：该病例中，结合患者特点，出于何种考虑选择加入利拉鲁肽这一药物？

赵一鸣教授：该患者既往血糖控制不佳，因而进一步治疗时，需有效控制血糖但不增加低血糖风险。同时，结合指南，要兼顾心肾方面的获益。

一项荟萃分析纳入7项研究，结果显示，利拉鲁肽1.8 mg/天能够使40%患者达到“HbA_1c＜7%+无体重增加+无低血糖”的高质量达标终点，显著优于西格列汀（p＜0.0001）、磺脲类（p＜0.0001）、艾塞那肽（p＜0.001）等药物[1]。

此外，GLP-1RA还能降低体重、改善血脂及降低血压[2,3]，为患者带来多重代谢获益，减少心血管疾病风险因素。LEADER研究也表明，利拉鲁肽可显著降低患者主要心血管不良事件风险，带来明确的心血管事件获益[4]。结合本病例中患者特点，加用GLP-1RA利拉鲁肽是较好的选择。

医学界：结合该病例及相关临床经验，请您简单分享对于血糖控制不佳的短病程2型糖尿病患者，调整治疗方案时应考虑哪些因素？

赵一鸣教授：根据国内外指南推荐，临床制定控糖方案时会先评估患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，或有高危因素*），即使部分2型糖尿病患者病程较短，但其实已经出现大血管和（或）微血管并发症，因此需先评估患者是否合并ASCVD（或有高危因素*）。

基于此，再依据患者的个体化情况，如患者胰岛功能、用药禁忌、基线用药情况等，进一步综合患者预期寿命、控糖目标等因素制定方案。

最为理想的情况，当然是达到“HbA_1c＜7%+无体重增加+无低血糖事件”的高质量复合终点[5,6]，以体现药物的综合获益。同时酌情选用具有心肾获益的降糖药物，这也是符合指南推荐的治疗。

★ 主任点评

医学界：请问您如何看待GLP-1RA这一类药物的降糖效果？

任跃忠教授：

首先，血糖控制是糖尿病管理的基石和关键。LEAD系列研究是利拉鲁肽的全球3期临床研究，该系列结果显示[5，7-9]，GLP-1RA利拉鲁肽1.8 mg/天可显著降低HbA_1c水平最多达1.6%，且低血糖发生率极低。因此，GLP-1RA是非常好的降糖选择。而血糖达标，才更有助于控制其他并发症的发生发展，为患者带来更多获益。

其次，让患者的血糖安全达标同样重要。GLP-1RA不仅具有较好的降糖效果，安全达标也是其特点。一项荟萃分析纳入7项研究，结果显示，GLP-1RA利拉鲁肽1.8 mg/天能够使40%患者达到“HbA_1c<7%+无体重增加+无低血糖”的高质量达标终点[8]。

此外，GLP-1RA还能降低体重、改善血脂谱及降低血压[2,3]，改善多重心血管危险因素，降低患者主要心血管不良事件（MACE）风险，为患者带来全方位的获益。LEADER、SUSTAIN 6等研究证实，利拉鲁肽、司美格鲁肽等GLP-1RA可为患者带来明确的心血管获益，延缓ASCVD进展[4,10]。

医学界：对于病程较短的糖尿病患者，您认为在临床实践中应在什么时机使用GLP-1RA？是否应越早越好？

任跃忠教授：临床制定降糖方案，应从患者实际情况进行考量。当2型糖尿病患者合并ASCVD/高危因素、肾功能不全等，应尽早使用具有心肾获益的药物，如GLP-1RA。另外，当需兼顾不增加体重、低血糖风险等情况时，GLP-1RA也是较好的用药选择。

2020年版《中国2型糖尿病防治指南》[2]指出，合并ASCVD或心血管高危因素的糖尿病患者，无论HbA_1c是否达标，在二甲双胍等标准治疗的基础上可考虑优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物治疗（如利拉鲁肽）。

*高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚。

参考文献：

[1]Zinman,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism 2012;14:77-82.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.

[3]W Yang,et al.Diabetes Obes Metab.2011;13(1):81-8.

[4]纪立农,等.中国糖尿病杂志2018.26(5):353-361

[5]Zinman,et al.Diabetes Care.2009;32:1224-1230.

[6]ADA.Diabetes Care.2021;44(Suppl 1):S1-S232.

[7]Garber,et al.Lancet.2009;373:473–481.

[8]Marre M,et al.Diabet Med.2009;26:268-278.

[9]Nauck,et al.Diabetes Care.2009;32;84-90.

[10]Marso SP,et al.N Engl J Med.2016;375:1834-44.

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