证候表现,病因病机
过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”或“鼽嚏”的范畴,又称“鼽喷”、“鼽水”、“鼽”、“嚏”等。
历代医家对鼻鼽的病因病机论述不一,但多可归之于寒、热、虚三方面:
患者素有脏腑功能失调(多责之于肺、脾、肾)或阳虚等虚损,加之气候变化或外感风寒异气或风热犯肺,导致肺气失宣,鼻窍不畅,而成鼻鼽。
此为内外合邪,本虚标实之病。
晁老认为,过敏性鼻炎的主要病因为风邪侵袭。
1.风为百病之长
风为六淫之首,可独立致病或兼夹他邪致病,以寒邪、热邪为主。
2.风邪易袭阳位
若邪气上犯鼻窍,过咽峡,随之入肺,则致鼻咽受邪,肺气郁闭,失于宣肃,肺司呼吸与通调水道功能异常。
肺失通调,津水停聚,则鼻内肌膜肿胀,鼻塞不通;
肺失清肃,湿停上焦,寒湿相搏,则流大量清涕。
3.风盛则痒
鼻窍内正邪相争,则见鼻痒、喷嚏频作;
肺气郁闭,卫外不固,则见畏寒畏风。
诊治特点,治法方药
1.首治肺,治风为大法
晁老针对鼻鼽病机拟定了疏风宣肺、缓急通窍的治疗大法,方药以苍耳子散(辛夷、苍耳子、香白芷、薄荷叶)为底,自拟疏风通窍汤治疗。
药味组成:
荆芥10g 防风10g 牛蒡子10g
苏叶10g 蝉蜕10g 苍耳子10g
辛夷15g 五味子10g 生甘草10g
方解:
“若因风者,辛平解之。”—— 《临证指南医案》
君
荆芥、防风——外散风邪,内行气血
二药合用,即荆防散,乃治风要药。
臣
辛夷——芳香通窍,性善上达
苍耳子——散风寒、通鼻窍
二者并走于上,增强通窍散寒之力。
佐
蝉蜕——祛风止痒,疏散风热
牛蒡子——宣肺利咽,疏散风热,
苏叶——解表宣肺、理气和中
五味子——收敛固涩,收逆气而安肺
使
甘草——补益肺气,调和诸药
用方总体寒热相平,药性以辛平为主。各药合力,以奏疏风宣肺,缓急通窍之功。
此外,临证时还须根据患者寒热之偏重,调整散寒、解热之品的用量:
偏寒
增荆芥、防风用量,或加桂枝、炙麻黄、白芷
偏热
菊花、薄荷、金银花、黄芩、栀子、鱼腥草、金荞麦等
加减时需注意味少量轻,避免方药过凉或过温,整体用药轻灵,以清轻宣上,祛风通窍。
2.次治标,针对性加减
过敏性鼻炎重者,不仅可见喷嚏清涕共来,鼻痒鼻塞俱作,还可伴随多种兼证:
常见兼证
鼻痒、喷嚏明显——加白芷、僵蚕、地龙以祛风通络
流涕明显——加五味子、乌梅以酸涩收敛
鼻塞明显——加白芷、砂仁、苍术、白术以祛湿通窍
畏寒怕冷——加羌活、独活、干姜、细辛以解表散寒
咽痒——加牛蒡子、蝉蜕、苏叶、木蝴蝶、桔梗以缓急利咽
咳嗽——加紫苑、杏仁、苏子、桔梗以缓急下气,利咽止咳
胸闷、呼吸不畅——加葛根、枳壳、全瓜蒌、薤白、石菖蒲以理气豁痰
兼见哮喘
过敏性鼻炎与哮喘属“同一气道,同一疾病”,常合并哮喘,或病久发展为过敏性哮喘,此类患者常伴见咳嗽咳痰、胸闷憋气、喉中喘鸣等症状。
晁老在治疗这类患者时,强调疏风与平喘同重,
加入更多平喘药物,以治疗喘憋、呼吸困难等症状,如炙麻黄、杏仁、苏子、枇杷叶、紫菀等,
并可酌加祛痰药物如白芥子、法半夏、鱼腥草等,
酌加养阴益气药物如山萸肉、黄精、太子参、麦冬、生黄芪等。
3.扶正气,调理肺脾肾
过敏性鼻炎患者多于季节性或阵发性加重时期来诊,此时通常以风邪犯肺之实证为主,以疏风宣肺、缓急通窍为法治疗,即可取得较好的疗效。
而病程日久的患者或处于持续发作或缓解期的患者,则兼有脏腑虚损,治疗中需扶正与祛风兼顾。
晁老认为,鼻鼽的脏腑虚损与肺脾肾三脏有关,但各人偏重不同:
鼻 · 肺
《灵枢·本神论》:肺气虚则鼻塞不利
鼻为肺之上窍,若肺气虚弱,卫表不固,则风寒乘虚而入,而致鼻窍不通而发病。
鼻 · 脾
鼻鼽病位肺金,与脾土、肾水母子相生,先、后天之本皆有所顾,肺气须得脾肾二气充养。
若由于饮食不节、忧思伤脾或劳倦过度伤脾,脾气亏虚,可致气血生化乏源、运化失司,精微无以上乘,不能充养肺气,而致肺气不足,失于宣降,而致鼻鼽。
鼻 · 肾
肾藏精气,又主命门之火,先天禀赋不足或后天失养、久劳久病伤肾可耗伤肾精,肾精亏虚,无以纳气,气乱于上,或肾阳不足,肺失温煦,卫表不固,均致易感外邪侵袭,发为鼻鼽。
因此,扶正药物的选用需依脏腑虚损的程度不同而调整:或补肺、或健脾、或温肾,或肺脾同治、或肺肾同调、或脾肾双补,依证选用。
我常用的药物是这些——
补肺
太子参、黄芪、麦冬、沙参、玉竹、天花粉等
补脾
黄芪、白术、白扁豆、山药、甘草等
补肾
五味子、山萸肉、黄精、补骨脂、女贞子、蛤蚧等
对于有明显的发病规律的患者,晁老建议其可在发病时节前1~2周开始用药,或于缓解期服用代茶饮等,减缓疾病的发作。
病案举例,临证心得
患者:男性,17岁。
初诊:2018年8月31日。
主诉:鼻塞、流涕、打喷嚏反复发作12年。
现病史:患者自5岁开始无明显诱因反复出现鼻塞、打喷嚏、流清涕。曾查过敏原提示患者对尘螨、猫毛、狗毛过敏,于多家医院诊为过敏性鼻炎。既往曾有发作性胸闷、憋气,伴喉中哮鸣音,诊为哮喘,目前不规律使用信必可1吸,日2次治疗。1个月前患者再次出现鼻塞、流大量清涕、间断打喷嚏,无咳嗽、胸闷憋气,偶有气短。纳少、眠欠佳。小便调,大便不成形,日2次。舌淡红,苔薄白,脉浮弦。
西医诊断:过敏性鼻炎,支气管哮喘
中医诊断:鼻鼽
辨证:肺气失宣,鼻窍失畅
治法:疏风宣肺,健脾化湿
方药:辛夷15g,苍耳子10g,荆芥12g,防风12g,牛蒡子15g ,苏叶10g,苏子10g,石菖蒲10g,蝉蜕10g,干姜8g,炒山药15g,苍术12g,桂枝10g,白芍10g,白果10g,生甘草10g。
14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
嘱避风寒、调情志,忌食生冷、油腻、辛辣及发物,慎起居。
二诊(2018年9月14日):鼻塞、流涕明显好转,活动后气短,无胸闷、憋气。大便较前成型,日2次。纳、眠好转。舌淡红苔薄白,脉弦。
方药:原方去桂枝、白芍,干姜增至10g,加香附10g、玫瑰花10g。
继服14剂,随访患者诸证好转,无明显不适。
按语
本案例中,患者本有肺脾之气不足,又感受风寒邪气,致肺气失宣,发为鼻鼽。
晁老以疏风通窍汤为底,加减化裁:
桂枝、苏子——祛风散寒
桂枝、白芍——调和营卫
山药——健脾益气
苍术——燥湿健脾兼祛风寒
干姜——温中散寒兼燥湿
白果——平喘以预防哮喘发作
甘草——调和诸药
诸药合用,肺脾同调,标本同治,患者主要症状明显减轻。复诊时,增干姜用量以温中,并加梳理气机之香附、玫瑰花。后患者气短、便不成形等症状亦好转,取得了满意的临床疗效。
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