血液透析内瘘穿刺疼痛？一文了解缓解办法

本文导读

血液透析尤其是带动静脉内瘘的透析肾友，离不开每次透析都需要进行动静脉两针的穿刺。穿刺疼痛对于不同的患者，感受也是不一样的，有些人觉得穿刺就是不痛，但有的肾友是换了无数个护士穿刺都觉得疼痛。动静脉内瘘穿刺疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受，伴随着潜在的组织损伤。

血液透析中的动静脉瘘具有较低的感染风险，有动静脉瘘的患者常因插入较粗的针而引起疼痛，使大多数患者产生负面情绪，严重影响透析治疗的质量。目前，疼痛的干预措施效果并不理想，对患者造成一定困扰。结合临床一些经验，查阅更多文献资料，希望通过一些方法能够帮助内瘘透析肾友缓解每次穿刺的疼痛不良体验，提升透析肾友的治疗体验感，避免疼痛体验影响到患者的治疗印象，尤其是因为惧怕疼痛的拒绝打针透析的，抑或因为害怕疼痛重新置入长期管再透析的。

本文即和大家一起探讨一下透析肾友内瘘穿刺疼痛的影响因素和缓解办法。

本文科普作者：范琳西安交通大学第一附属医院血液净化科

动静脉瘘穿刺疼痛的影响因素

肾友以内瘘作为透析通路的，不得不面临着每周3次，每次2针（动脉、静脉）穿刺的情况，一年透析穿刺超过300余次（一切顺利312针次），看着透析肾友胳膊上的针眼和瘤样扩张的鼓包，仿佛是向大家宣示着主权一般。良好的透析内瘘有着诸多的优点，诸如使用寿命长、修复时间短、并发症少、方便护理等。

但是，正因为每次都需要进行穿刺，也会给透析肾友带来穿刺疼痛的困扰，毕竟对于疼痛的体验是绝大多数人群都会有的。而影响透析穿刺疼痛体验的因素，往往包括了患者的性别、年龄、透析的时间、穿刺的方法、心理因素等。

对于性别、年龄等一般因素，我们一般认为不同性别的透析肾友对于穿刺疼痛的耐受程度是不同的，诸多研究表明女性的疼痛阈值偏低、疼痛水平略高于男性，在临床实践中内瘘穿刺女性肾友感受到穿刺相关和透析相关的疼痛更多，但是，性别是否作为影响动静脉穿刺疼痛的因素仍需使用更多的临床病例进一步验证。与此同时，业界有学者认为年龄越小的患者，年轻透析肾友对于内瘘穿刺的疼痛感受越明显，但在临床实操过程中我们发现穿刺疼痛与年龄并无太大关联性，年龄分布跨度比较大，囊括了老中新三代透析肾友。年龄方面仅提示在给予血液透析患者人文关怀时，不仅要对老年人加以关注，年轻人应同样给予更多的照护。

对于透析时间和心理因素，在透析的早期阶段，大多数透析肾友都有恐惧心理，恐惧和焦虑增加了肌肉紧张从而增强患者的疼痛感。同时，在透析开始后部分血液透析肾友表现出相当大的心理人格障碍，如述情障碍，神经质等。李中明等研究表明，患者的动静脉穿刺的疼痛与抑郁、焦虑呈正相关，与疼痛自我效能评价呈负相关，穿刺时的紧张程度和焦虑程度降低，疼痛减轻。有研究发现透析肾友透析持续时间与疼痛强度显著相关，血液透析病史较长的肾友疼痛程度较低，随着患者透析时间的延长，对穿刺过程和内瘘血管的适应性得以增加，同时伴随局部皮肤的反复穿刺，最终形成了无神经分布的纤维性瘢痕，从而减轻了患者疼痛，尤其是在血液透析开始后的3个月穿刺部位的疼痛感逐渐减少。然而也有学者认为，患者血液透析持续时间越长，潜在的并发症越多，疼痛越明显，如四肢局部缺血和神经病变均会引起穿刺疼痛。

血液透析内瘘穿刺操作因素

动静脉内瘘穿刺透析一般采用16G型号的一次性钢针穿刺，如何进行透析内瘘的穿刺是影响穿刺体验的重要因素，是否使用不同型号的针穿刺体验是否不一样，进针手法包括进针角度和进针速度也是至关重要的。

对于动静脉瘘穿刺肾友，也有使用钝针扣眼穿刺的，据肾友声称较锐针疼痛程度明显下降，可能是由于钝针针头圆，对血管的损伤小，减少了皮肤破裂的面积，从而使患者疼痛感下降。Ren等通过Meta分析显示，在控制局部麻醉的情况下，钝针扣眼穿刺可以减轻患者疼痛。

血液透析患者的生活质量受多种因素的影响，穿刺疼痛为其影响因素之一。同时，穿刺长度是影响疼痛的因素之一。对于顺利进行治疗的透析患者来说，动静脉瘘是非常重要的，也存在穿刺长度的问题。进入血管中的长针严重地刺激了血管壁，导致显著的疼痛。建议将针在牢固固定于血管及不影响血液透析量的前提下，尽量缩短针入血管的长度。

血液透析内瘘穿刺角度以20°～30°的角度使穿刺针在皮肤内斜面的接触面积相对较小，穿刺压力增加，穿刺速度加快，减轻了血液透析患者的疼痛反应。在临床上进针角度的选取仍需根据患者的血管情况选择有利于穿刺和止痛的角度。

目前，区域内瘘穿刺法，绳梯内瘘穿刺法和扣眼穿刺法在动静脉瘘穿刺中是最常用的穿刺手法。区域内瘘穿刺法是指在患者动静脉一特定区域进行多次反复穿刺，绳梯内瘘穿刺法是指在内瘘血管上循环进行穿刺。对于穿刺技术的选择则需要根据患者的血管条件进行确定穿刺图谱，制定合适的穿刺方法和穿刺计划。

干货分享——如何降低内瘘透析肾友的穿刺疼痛体验？

降低穿刺疼痛体验——药物干预

1）利多卡因

尽管临床中并不是很推崇使用利多卡因进行局部麻醉镇痛以患者穿刺疼痛，但是，由于一部分内瘘肾友有着较强的穿刺疼痛体验，如果不能患者穿刺疼痛对于他们来说宁愿拒绝血液透析治疗。因此，临床中可以应用利多卡因乳膏进行局部涂抹或利多卡因喷雾剂喷涂，在穿刺前达到局部麻醉和镇痛效果，有利于穿刺时减轻或避免穿刺疼痛体验。单中心纳入调查169例患者，根据穿刺疼痛强度评分，结果显示动静脉瘘穿刺疼痛为2～7分，中位数为5分，而穿刺前给予复方利多卡因乳膏6例，穿刺疼痛强度为3分。

但是，由于利多卡因的使用可能出现过敏、皮疹和皮肤血管损伤，且不能用于扣眼穿刺的皮肤，尤其是扣眼处，临床并不推荐大量使用。

2）其他药物

丁卡因、奥布卡因凝胶在镇痛效果肯定，但无利多卡因乳膏应用广泛。动静脉内瘘穿刺24h后喜辽妥乳膏(多磺酸粘多糖乳膏)涂抹按摩、马铃薯片贴敷也对动静脉内瘘穿刺疼痛有缓解作用。可能与加强了血管内皮修复有关。

穿刺前，局部给予利多卡因或丁卡因凝胶进行涂抹，涂抹范围约是5厘米，涂抹完毕等候3~5分钟，然后进行穿刺。这种方法更适用于疼痛敏感患者，经临床试验初步验证，显示此种方法也可有效缓解穿刺疼痛。

降低穿刺疼痛体验——非药物干预

1）提升穿刺护士的技能

培训血透护士人人都是“某一针”，对血透肾友的血管能够进行稳、准、狠的一针成果穿刺技巧掌握，避免穿刺护士进针后缓慢探针和送针，增加穿刺过程中的疼痛。对于疑难血管通路动静脉内瘘，应该选取穿刺成功率高的、熟悉疑难血管穿刺的有经验护士进行穿刺。穿刺护士要学会合理使用辅助工具如压脉带、超声引导、零压力干针穿刺或湿针穿刺技术等。具体穿刺内容包括：

(1)穿刺因素：穿刺的角度、速度和斜面、针头斜面向下、钝针扣眼法穿刺等均能有效缓解动静脉内瘘穿刺疼痛。①穿刺速度：采用相对缓慢的穿刺速度，力度适宜，动作轻柔，可减轻患者的疼痛和提高内瘘穿刺成功率。②穿刺角度：40°以上大角度进针对穿刺疼痛影响较小，不但一次性穿刺成功率高，而且在减轻疼痛同时还能减少内瘘并发症的发生率，可能与大角度进针明显缩短了从皮肤到血管的路径，减少了进针阻力，从而降低对组织损伤有关。③针头斜面：穿刺针在血管内的位置会影响有效血流量．针尖斜面向下穿刺能够有效降低患者穿刺时的疼痛感觉．不影响透析充分性和穿刺成功率。

(2)穿刺方法：动静脉内瘘穿刺有3种方法，扣眼法、区域法和绳梯法。临床常用的是绳梯法，区域法因易导致动脉瘤的形成而不被肾脏病指南推荐。国内外大量文献对扣眼法进行研究证实钝针扣眼法穿刺可有效地减轻血透动静脉内瘘患者穿刺疼痛感。明显提高患者舒适度，并能降低动静脉内瘘并发症的发生，与绳梯法相比对内瘘血管的长度要求相对较低，因此尤其适合国内患者。但在扣眼形成阶段必须做到“三同”，即同样的穿刺点、同样的进针角度、同样的深度，并需经历1～2个月的时间才能形成扣眼，操作不当易致感染，临床应用有待进一步探讨。

2）保证穿刺安全的前提下，和透析肾友进行“唠家常”或健康宣教分享注意力

血透护士应主动与患者沟通交流，分散患者注意力，防止患者紧盯护士进针而精神紧张，趁患者不注意时，快速进针。选择适当的穿刺血管，合理使用工具使血管充盈，血管扩张，增加穿刺成功率，减轻疼痛。对于一些显露比较直且清晰的血管可采用直刺法，手持内瘘针直接刺入动静脉血管，进针稳、快、准，患者尚未反应过来，护士已经穿刺完毕，患者疼痛减轻。

业界有一种研究叫放松疗法，是指疼痛教育结合渐进性放松训练有助于减轻动静脉瘘穿刺疼痛患者的焦虑和消极情绪，提高患者的自我效能感和舒适度，有效缓解动脉穿刺疼痛。选择舒缓音乐可以作为非药物方法用于减轻血液透析患者肌腱穿刺引起的疼痛，降低血液透析患者穿刺针的疼痛程度。此外，暖足浴作为放松疗法不仅有助于保持足部皮肤的功能和完整性，而且可以产生积极的生理效应，使人放松，改善睡眠。

3）穿刺前进行热敷理疗，可能有一定效果

输液前使用热水袋给患者的血管部位进行热敷，经过热敷的血管比较粗，显而易见，护士进针迅速，患者疼痛减轻。进针一气呵成不要停顿，针头刺入皮肤后，有些护士习惯在穿刺血管前（或针头已刺入血管，需再进针少许时）习惯性地停一下，手放开小柄，再捏紧小柄进行穿刺，这会增加病人疼痛，穿刺最好一气呵成。

4）冷冻疗法？冷冻疗法是一种非药物止痛技术，其作用机制可能是感觉神经失活，降低了神经传导速度，从而减轻疼痛。临床应用机制值得再探究。

5）薰衣草芳香疗法？芳香疗法是一种适合缓解疼痛的技术，对身体、心灵和精神都具有积极的影响。透析护士可以在穿刺之前使用局部薰衣草芳香疗法作为一种简单、安全的方法来减轻患者的疼痛。对于精油过敏及呼吸系统疾病的患者来说，可采放松式训练减轻局部疼痛。

本文小结

血液透析患者在动静脉瘘穿刺过程中，往往会出现疼痛的症状，导致患者在生理上及心理上都产生了严重的不适感，从而影响患者的透析质量。目前，临床研究中大多从药物干预及非药物干预来缓解疼痛。血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛给患者身心造成严重影响，临床应给予高度重视并进行深入的研究。良好的疼痛管理有利于患者的预后和生活质量的提高。因此，遵循循证思维，从患者因素、穿刺因素等各方面探寻有效的动静脉内瘘穿刺疼痛干预措施，是血液透析专科护理目前亟待解决的问题。

参考文献：

1.刘晓辉,单岩,时秋英. 血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的研究现状[J]. 中华护理杂志,2013,11:1045-1047.

2.梁月等：血液透析患者动静脉瘘穿刺疼痛影响因素及干预研究进展[J]. 护理学报，2019年7月26卷14期

3.雨荷，中国护理管理公众号，如何有效减轻穿刺疼痛？试试这些方法！

4.古戎，血透室古戎公众号，血液透析动静脉内瘘穿刺疼痛的研究现状

5.插图来源于网络，非商业用途

作者：范琳西安交通大学第一附属医院血液净化科

本文系作者授权由血透室古戎平台首发

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