摘 要：血管通路是维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，但容易并发血栓形成，导致内瘘功能丧失，并且血栓形成与维持性血液透析患者住院率及全因死亡率相关。我国血管通路建立及并发症处理技术近年取得长足进步，但对于动静脉内瘘血栓处理的手术前评估、适应证把握、方法选择、技术要点掌握、并发症预防等方面缺乏系统、规范的认知。
鉴于此，北京市海淀医院肾脏内科参考国内外相关文献并结合本中心大量实践经验起草了本建议，旨在为广大血管通路工作者规范开展血栓治疗提供借鉴。
血管通路是维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，但容易并发血栓形成，而血栓形成将使动静脉内瘘功能丧失，导致65%～85%的动静脉内瘘永久废弃，并且与维持性血液透析患者住院率及全因死亡率相关。因此探讨动静脉内瘘血栓治疗方法对于维持其功能，延长使用寿命，提高维持性血液透析患者生存质量具有重要意义。随着我国通路技术不断进步，对于动静脉内瘘血栓治疗的探索逐渐深入，处理方法逐渐增多，但目前在手术前评估、适应证把握、方法选择、技术要点掌握、并发症预防等方面缺乏系统、规范的认知。鉴于此，北京市海淀医院肾脏内科参考国内外相关文献并结合本中心大量实践经验起草本建议，旨在为广大血管通路工作者规范开展血栓治疗提供借鉴。动静脉内瘘血栓形成常继发于血管狭窄，处理需要去除血栓和纠正狭窄，方法包括药物溶栓、开放手术取栓(或加狭窄修复)、腔内除栓[或球囊扩张血管成形(percutaneous transluminal angiog‐raphy,PTA)]及几种方式结合即杂交手术(hybrid technique)。AVG血栓发生率高于AVF，每个AVG平均每年发生0.5～2次血栓事件，每个AVF平均每年发生0.1～0.5次血栓事件。两种类型内瘘由于血管性质、构型等存在诸多不同，处理血栓方法存在较大差异，将分别阐述。AVF血栓治疗方法的选择依赖于血管通路医生的倾向、血栓性质、血栓体量及合并的解剖异常。相对AVG而言，AVF血栓的腔内治疗流程化比较困难，原因如下：(2)血管壁薄，入路建立时盲穿容易穿透血管壁，加之后续溶栓及抗凝药物应用容易出现入路相关并发症；(3)AVF回流静脉走形不规则，通常存在属支，可能合并迂曲、瘤样扩张病变，合并瘤样扩张时血栓体量增大且往往存在陈旧附壁血栓；(4)狭窄可以发生在通路循环的任何位置，合并血栓时即使高频超声依然难以判断狭窄位置、性质，往往存在一些导丝不易通过因素如非血栓性闭塞、成角病变(如吻合口等)、瓣膜病变、钙化病变等；由于腔内处理多数不将血栓取出，因此应格外注意栓塞并发症，包括肺栓塞、远端动脉栓塞、反常栓塞等。腔内治疗禁忌证也主要是为避免相关并发症，其绝对禁忌证包括:AVF感染或高度可疑感染；心脏结构存在右向左分流；心肺功能差；新建立内瘘(7天内)；存在较大瘤样扩张血栓体量大(>100ml)；血栓形成时间超过3周等。相对禁忌证包括：严重肝病或凝血功能障碍；近2周内有其他部位活动性出血者；严重高钾血症；容量负荷过重等。在进行任何方式的腔内治疗前均应进行充分的手术前评估，包括：病史、物理检查、辅助检查等。- 既往是否存在PTA病史以及伴随狭窄的性质、干预后持续时间；
详细的物理检查可以大致判断血栓的部位、蔓延长度等，双上肢血压测量、流入道动脉搏动、颜面部水肿、胸壁静脉曲张等将为中心动脉、外周动脉、中心静脉是否存在病变提供线索。超声作为首选且必须的辅助检查可以大致了解血栓的新鲜或陈旧程度；狭窄的部位；血栓的部位及范围；以预估血栓的体量及腔内治疗的可操作性。手法按摩是临床上较常用的血栓治疗方法。适应证为新鲜血栓，建议血栓形成时间<24h，最好<6h[8]。为避免动脉栓塞及肺栓塞，对于距离吻合口较近血栓、以肱动脉为流入道内瘘血栓、体量较大血栓不建议应用该方法。此外，管壁重度钙化部位、下游重度狭窄部位的血栓手法按摩成功率低，不建议应用。超声明确血栓位置后精准按摩有助于提高成功率并降低并发症发生风险。需要注意的是：由于无法完全避免肢体远端动脉栓塞发生，建议掌握栓塞处理技术的前提下开展手法按摩，否则出现症状性远端动脉栓塞有可能致残。再次强调手法按摩成功后需要完善影像学检查了解是否存在解剖学狭窄并予以纠正。1.1.3. 2 药物溶栓[溶栓-等待(lysis-wait)技术]药物溶栓是较早用于血栓治疗的方法，但早期的方法耗时长、成功率低、出血、肺栓塞并发症高，后改进为经典的溶栓-等待技术，并开始与其他腔内技术联合应用。目前常用溶栓药物包括：尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator,t-PA)、阿替普尔等。文献报道t-PA、阿替普尔溶栓效果及安全性均优于尿激酶，且适应证相对广,tPA可应用于血栓形成5天以内、阿替普尔可应用于血栓形成3天以内患者。在我国以尿激酶溶栓应用更为广泛，适应证：血栓形成时间48h以内；无明显瘤样扩张。禁忌证包括近期活动性出血；外科手术史；尿激酶过敏等。需要注意的是，国产尿激酶需要有新鲜血液补充纤溶酶原才能发挥溶栓作用。尿激酶给药方式多样，包括间断弹丸式注射、脉冲喷洒注射、持续微量泵入等。在本中心采用持续尿激酶微量泵入，具体操作如下：超声实时引导下套管针穿刺近吻合口回流静脉并穿过血栓头，将尿激酶250 000IU溶于50ml生理盐水中，微量泵10ml/h泵入5h，同期给予低分子肝素抗凝，每半小时物理检查结合超声检查评估治疗效果。该方法常见并发症为穿刺点出血、局部疼痛。除用于溶栓治疗的穿刺点外，由于少数护士未进行常规进行物理检查便进行内瘘穿刺透析，穿刺后发现内瘘血栓，在溶栓治疗开始后用于穿刺透析的穿刺点也可能出血。在应用药物溶栓过程中可以联合手法按摩提高尿激酶与血栓的接触面积从而提高溶栓效率。但按摩前应行超声检查明确血栓位置，避免远端动脉栓塞及将尿激酶按摩入体循环造成血栓局部尿激酶浓度下降影响溶栓效果，必要时可采取措施封堵血流后进行上述操作。1.1.3. 3 球囊导管辅助除栓(balloon assisted declotting,BAD)可用于辅助腔内除栓的球囊导管包括球囊取栓导管(Fogarty球囊)及球囊扩张导管(PTA球囊)，两者性能不同，除栓原理也不同。Fogarty球囊为顺应性球囊，可用于血栓的拖拉，其适应证为新鲜血栓、体量较小血栓，拖拉后血栓会随血流进入肺循环。对于体量较大血栓，Fogarty球囊仅作为改变血栓位置的工具，如可将血栓自动脉拖拉至回流静脉再应用其他方法进行处理；通常选用型号为4F或5.5F Fogarty球囊。PTA球囊为半顺应性或非顺应性球囊，主要用于挤压碎栓及纠正并存的解剖学狭窄，其适应证为无明显瘤样扩张(管腔内径<8mm)者。明显瘤样扩张、瘤内径过大者PTA挤压无法充分挤碎瘤壁血栓，若选择更大型号球囊可能使邻近血管面临破裂风险。PTA球囊直径选择：以血栓部位非狭窄血管的内径为参考，应小于参考血管内径1～2mm，以降低因血栓占据一定体积导致挤压碎栓时血栓段血管破裂风险；长度选择8～10cm长球囊，以提高碎栓效率并避免操作过程中血栓“逃逸现象”。该方法可与溶栓联合应用。BAD是本中心应用最多的方法。BAD除栓的另一个方式为封堵血流，封堵后采用其他除栓方式(溶栓、按摩、挤压等)处理血栓以进一步增加操作安全性[12]，同期可以继续应用封堵的球囊进行拖拉或挤压碎栓。封堵部位可以为血栓的上游区域(包括吻合口及吻合动脉)、下游区域(回流静脉)、上游区域联合下游区域等。该方法中球囊依据整体治疗(包括狭窄存在与否、内径大小等)进行选择，可以为Fogarty球囊或PTA球囊，也可两者均选。此外该方法中应用其他方式处理血栓过程中入路导管鞘可以酌情开放进行减容。此方法近年开始应用于AVF血栓治疗。适应证：存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。具体操作为：经皮置入11F导管鞘或用手术刀一次性自皮肤至血管腔切开1cm的切口，该切口作为腔内治疗的一部分，随时进行血栓清除，清除间期可应用血管阻断钳临时夹闭。该方法中血栓清除可以使用挤压或以器械钳夹，新鲜或陈旧血栓均可通过该切口清除。若同时合并解剖学狭窄，可经该切口或另建立入路进行后续PTA治疗。血栓清除结束以普利灵(prolene)线自血管腔至皮肤全层缝合切口即可，手术后14d左右拆除缝线。该方法应用于AVF血栓治疗有望拓宽腔内治疗对于血栓体量的限制。机械除栓因为费用昂贵，在我国绝大多数中心尚未开展，因此不在本文讨论范畴。相对腔内手术而言，开放手术适用于绝大多数内瘘，尤其适用于以下情况：心肺功能差、存在心脏由右向左分流等需将血栓取出；合并较大瘤样扩张病变(血栓体量>100ml)；合并假性动脉瘤；出现血栓静脉炎表现；预判合并狭窄腔内治疗远期通畅性差如瓣膜、迂曲、钙化、外压等导致的狭窄。对于合并较大瘤样扩张、假性动脉瘤内瘘，进行开放手术取栓既可降低肺栓塞风险又能同期进行瘤重塑、假性动脉瘤修补。部分瓣膜病变腔内治疗效果欠佳应采用开放手术。开放手术无绝对禁忌证，但以下情况为相对禁忌证：伴长段狭窄病变、伴弥漫性钙化病变、血栓时间超过30d。1.2.2 手术前评估：参见AVF腔内治疗1.1.2内容。开放手术治疗方式的操作核心技术为手术切口的选择，切口选择原则：根据病变特点(包括狭窄、瘤样扩张、钙化等)确定切口部位，详见图1。如果选择纠正病变段，建议在病变处进行切口，如对于合并瘤样扩张确定纠正瘤样扩张段者，可在瘤样扩张段进行手术切口，取出血栓后进行瘤壁重塑。如果舍弃病变段可以选择病变近端重建或平行于病变建立旁路。本建议主要针对人工血管移植物内瘘进行阐述。AVG血栓治疗方式的选择很大程度上依赖于通路医生的个人倾向。(2)人工血管壁厚，质硬易触诊，易穿刺建立治疗入路；(3)人工血管内径恒定，长度42cm的移植血管中血栓体量仅约3.2ml;(4)多数AVG狭窄出现在静脉吻合口及穿刺区部位。图1 AVF血栓开放手术流程 注：AVF:自体动静脉内瘘- 手术前超声提示AVG回流静脉完全闭塞且管腔结构消失；
相对禁忌证、适应证同AVF腔内治疗1.1.1内容。需要注意的是：与AVF血栓机化时可以出现红肿热痛表现不同，AVG移植血管内通常不伴随血栓机化，因此一旦局部出现红肿热痛表现时应高度怀疑感染。同样，由于AVG移植血管通常不伴随机化，理论上其腔内治疗没有严格的时限界定。有报道AVG血栓后8年通过腔内技术成功开通，本中心开通的最长AVG血栓时间为18个月。尽管如此，为不影响患者下一次血液透析治疗及避免过渡通路中心静脉导管及其相关并发症，原则上AVG血栓形成也应尽早予以处理。此外，在小样本长时间血栓的AVG再开通报道中，入组病例内瘘龄均较短(3周到6个月)，因此对于已经历反复穿刺的、较长时间血栓的AVG，当需要开通时，腔内治疗的经验尚需进一步进行探索。在进行任何方式的腔内治疗前均应进行充分的手术前评估，包括：病史、物理检查、辅助检查等。评估要点大致同AVF。但AVG血栓超声检查重点关注狭窄的部位；血栓蔓延的范围。与AVF血栓不同，AVG一旦血栓形成很快蔓延移植血管全程并沿回流静脉蔓延至有属支汇入处，如回流静脉无属支，血栓可能会延展至中心静脉。AVG一旦血栓形成往往是全程受累，由于人工血管壁一般比较僵硬，尤其是带支撑环以及即穿型人工血管，手法按摩效果不佳。另外，大多数AVG以肱动脉或更近心端动脉作为流入道，鉴于这种情况下手法按摩时一旦血栓脱落，导致远端动脉栓塞广泛，后果更严重，不推荐该方法应用于AVG血栓治疗。2.1.3. 2 药物溶栓(lysis-wait技术)适应证血栓形成时间<7天。具体方法同AVF腔内治疗1.1.3内容，文献报道[16]该方法平均溶栓时间为11h，尿激酶剂量为820 000IU，成功率70%，溶栓成功与否与溶栓时机、尿激酶用量、内瘘龄无明显相关性，但与AVG流出道状态有关，溶栓失败均见于流出道闭塞者。因此不建议流出道闭塞患者采用此方法。另外尚有脉冲导管溶栓报道。由于AVG血栓形成多数是全程受累，溶栓效果总体不佳。2.1.3. 3 血栓抽吸(thromboaspiration)适应证与禁忌证遵循AVG血栓腔内治疗总原则有不同血栓抽吸工具，本中心采用导管鞘作为抽吸工具，技术要点如下：采用交叉鞘方法，尽量靠近动、静脉吻合口人工血管处置入导管鞘并连接10ml注射器，一侧注入肝素生理盐水，同时另一侧抽吸，反复多次，抽吸出AVG内部分血栓。然后分别先后应用PTA球囊处理静脉吻合口及回流静脉，Fogarty球囊拖拉动脉吻合口血栓头。该方法优点在于：导管鞘是腔内治疗入路建立必不可少的器材，从而避免了额外的抽吸器材花费。6F导管鞘管腔大而圆，鞘壁坚韧，在靠近动静脉吻合口同时置入导管鞘，双鞘分别推注及抽吸，同时进行，与单个血栓抽吸工具单纯依靠负压抽吸相比抽吸过程更加顺畅。是本中心基于传统的脉冲药物机械溶栓(pulsed-spray pharmacome‐chanical thrombolysis,PMT)技术的改良，也是本中心目前最常用的AVG溶栓方法，已总结制定出标准化操作流程。技术适应证与禁忌证遵循AVG血栓腔内治疗总原则。技术要点：采用超声介入，必要时结合放射介入，首先于近静脉吻合口处置入导管鞘，经导管鞘置入Fogarty球囊，将动脉血栓头向人工血管腔内拖拉约5cm，经Fogarty球囊边注射尿激酶肝素溶液(尿激酶200 000IU溶于6250U/ml肝素盐水溶液2ml中)边回撤，使尿激酶均匀进入人工血管血栓内进行溶栓直至导管鞘入口处，随后应用PTA球囊对自动脉吻合口至鞘入口处血栓进行挤压碎栓；在已清除血栓的静脉侧人工血管处置入另一个导管鞘并经该导管鞘进行静脉侧血栓的碎栓及伴随狭窄的处理。该方法先开通动脉侧血流同时输注新鲜血液补充纤溶酶原，促使尿激酶溶栓加速，进而PTA球囊挤压碎栓的机械作用增加血栓与尿激酶接触面，两者共同作用缩短血流恢复时间，也有效减少总的操作时间、减少尿激酶用量。因为手术全程超声可以随时确认AVG内血栓性状，可待血栓相对溶解后再充分开通血栓下游病变，从而避免除栓过程中大的栓子脱落引起症状性肺栓塞。先将动脉血栓头向人工血管腔内拖拉5cm也为随后PTA球囊挤压碎栓留出足够的安全距离，避免动脉栓塞。本中心应用该技术手术时间平均(66.65±10.08)min，血流开通时间(16.75±4.28)min，尿激酶用量(279 100±80 500)IU；技术成功率97.94%，临床成功率97.26%，总并发症发生率6.85%，未出现症状肺栓塞及动脉栓塞；干预后30d、90d、180d原发通畅率分别为91.55%,70.42%,42.95%。适应证为：腔内治疗存在禁忌(如：心肺功能差、内瘘存在巨大瘤样扩张导致血栓体量过大、心脏存在右向左分流等需要将血栓取出的情况)；确定开放手术疗效明显优于腔内；腔内治疗失败等。开放手术无绝对禁忌证，但伴长段狭窄病变时为相对禁忌证。2.2.2 手术前评估：参见AVG腔内治疗2.1.2部分内容。开放手术治疗的核心技术为手术切口的选择，建议于病变部位行手术切口，取出血栓，并对该病变进行修补，修补方式包括补片或跨越狭窄闭塞段间置人工血管)；补片可以为自体血管或人工血管。经典的杂交技术为小切口杂交血栓切除术(minimally invasive hybrid thrombectomy)。以袢型AVG为例，具体操作如下：于袢底进行约2cm切口，分离皮下组织，充分暴露人工血管，横向切开人工血管，应用Fogarty球囊及陈旧型取栓导管取出血栓，再行PTA处理并存狭窄。该方法综合了开放与腔内2种技术的部分优势，据报道[21]技术成功率91.2%,6个月累积通畅率82.2%。本中心开展AVG血栓治疗初期采用该方法，本中心研究显示该方法与血栓抽吸相比，技术成功率(92.31%比89.23%,P=0.55)及6个月原发通畅率(48.33%比55.17%,P=0.51)、累积通畅率(83.33%比84.49%,P=0.79)均类似，但手术时间较长[(109.05±19.20)min比(74±14.21)min,P<0.05)[19]。随着腔内取栓技术的不断完善，加之开放手术导致的AVG感染问题，目前AVG血栓开放手术有逐渐减少趋势。再次强调，无论AVF还是AVG,腔内除栓结束后均需同期处理合并的解剖学狭窄，该狭窄不仅限于回流静脉，还包括头静脉弓、中心静脉狭窄、流入动脉：一方面头静脉弓及中心静脉本身可能存在狭窄，另一方面除栓过程中血栓脱落可导致医源性狭窄。有研究显示头静脉弓狭窄是影响除栓治疗干预后通畅的独立危险因素[22],另外有报道，中心动脉狭窄有可能是AVG反复血栓的原因[23]。因此，除栓治疗结束之后应进行详细的物理检查及必要的造影检查以便发现并存的中心动脉、外周动脉、头静脉弓、中心静脉狭窄，并进行处理，提高血栓干预后内瘘通畅时间。此外，近年研究在动静脉内瘘血栓(含AVF和AVG)处理中，腔内治疗无论技术成功率还是干预后1年原发通畅率均与开放手术相当。2009年前后腔内技术对于动静脉内瘘血栓的治疗效果存在明显差异，可能与近年来腔内技术进步及新耗材应用有关，两者不仅使合并狭窄治疗更充分，也延长狭窄干预后的通畅时间，从而改善腔内血栓治疗的预后。因腔内技术微创、可重复、可以更好的保留血管资源，其在血栓处理发挥越来越重要的作用。由于腔内治疗方式众多，目前荟萃分析并未进行亚组分析，且各中心对于技术掌握娴熟程度不一，因此腔内还是开放手术、腔内具体方式的选择应该遵循个体化原则。手术成败与术者的手术技能及思路密切相关，与开放手术相比腔内治疗成败与治疗思路关系更为密切，因此腔内治疗思路一旦形成容易达到同质化操作。综上，对于AVF血栓治疗目前没有公认的流程，需要通路医生结合本中心经验、血栓性质、血栓体量及合并的解剖异常进行个体化治疗，AVG血栓治疗相对容易流程化、同质化，各中心通路医师可结合本中心经验选择治疗方式。近年腔内技术在血栓处理中应用逐渐广泛。对于动静脉内瘘血栓，我们应完善术前评估、把握好各种治疗方式指证、选择恰当的治疗方式、重视技术细节，使动静脉内瘘血栓处理更加安全、有效、规范，造福更多患者。
上文分享来自：王玉柱,张丽红,詹申. 动静脉内瘘血栓治疗临床实践建议[J]. 中国血液净化,2022,21(08):545-549+568.
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图文转载自排版：血液透析那些事儿微信公众号，作者：王玉柱、张丽红、詹申，转载非商业用途仅作交流学习
