摘要：血液透析是目前终末期肾脏病最主要的替代治疗方式，中国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system，CNRDS）提供的数据显示，截止到2019年底，血液透析总人数已超63万，几乎是2011年血液透析人数的3倍，且其中老年患者的比例逐年增多，其共存疾病、多重用药等原因对患者预后产生不良影响，使老年患者的死亡率显著升高，为改善老年透析患者的预后，为临床提供实践指南，文章就上述人群透析及与预后影响因素等特点做一综述。
1.1 基于（基础）年龄和原发病 根据英国肾脏病登记数据（United Kingdom Renal Registry，UKRR）2017年的数据，随着年龄的增长，MHD患者的2年、5年生存率及10年生存率均进行性下降，65岁以上老年人开始MHD以后2年生存率低于70%，5年生存率不到40%，10年生存率低于15%。一项纳入11个研究的Meta分析用随机效应模型分析评估了老年血液透析患者年龄与死亡率之间的关系。结果显示，年龄是老年血液透析人群死亡的危险因素，且随着年龄的增长，死亡率呈升高趋势。
此外，由于在历史、人文、经济发展水平、居住环境、种族等方面存在较大的差异，不同国家、不同年代MHD患者的原发病疾病谱也存在很大差别。进入21世纪以来，美国、欧洲等国家的统计数据中，糖尿病肾病与高血压肾病多为引起终末期肾病（ESRD）的主要原因。而在我国，根据最新的CNRDS 2019的数据，60岁以上的人群中，引起ESRD的原发病40%左右是肾小球肾炎，超过20%的为糖尿病，占比排在第三位的是高血压。
1.2 合并症指数 随着年龄的增长，老年人伴随的其他疾病种类越来越多，程度越来越重，通常用Charlson合并症指数（charlson comorbidity index，CCI）来对老年人的共病进行描述和评分，CCI的高低对进入MHD的老年人来说影响程度更加巨大。根据UKRR 2016的数据，70岁以上的MHD人群中，CCI<8的人群，2年生存率在80%左右，而CCI>8的人群，生存率低于60%。4年生存率的比较，CCI<8的人群在60%~65%，而CCI>8的人群接近30%。由此可见，CCI指数与高龄血液透析患者的生存率关系非常密切。
1.3 血红蛋白水平 Ryusuke等根据血红蛋白（Hb）水平将3436例MHD患者分为4组：Q1（Hb<9.7 g/dL），Q2（9.8~10.5 g/dL），Q3（10.6~11.1 g/dL），Q4（Hb>11.2 g/dL）。并对其展开为期4年的随访：结果提示低血红蛋白浓度与出血性脑卒中的发生呈正相关性，同时与较高的死亡率相关。Ma等做的一项关于血液透析患者死亡率影响因素的荟萃分析结果提示血红蛋白的增加可降低患者的全因死亡率。Jürgen等应用了改进的弗雷明汉心脏研究的方法，利用2007年至2009年招募的11508例欧洲病例数据库里保存的数据，获得了MHD患者1年和2年的全因死亡风险评分。
该评分模型使用类似规模的透析结果和实践模式调查数据进行了外部验证。观察到的1年和2年病死率为13.0%（95%CI 12.3%~13.8%）和11.2%（10.4%~12.1%）。其中年龄增长、低体重指数、心血管疾病或癌症史和基线期间使用血管通路为静脉导管是死亡率的一致预测因素。此外，血红蛋白、铁蛋白、C反应蛋白、血清白蛋白和血清肌酐可辅助预测MHD患者的1年和2年死亡率。
2.1 衰老综合征 衰老综合征是一种与生理衰老相关的多病因疾病，虚弱、跌倒、功能下降和残疾、认知障碍和抑郁是主要的老年综合征，肾功能受损患者发生的频率高于普通人群。这些综合征的病因尚不清楚，但尿毒症环境和肾脏替代治疗（RRT）可能对其进展有重要影响。其核心指标包括以体重减轻、肌容量减少、体重指数下降为表现的营养不良，以肌力下降为代表的肌肉萎缩以及表现为疲劳、行动缓慢的衰弱。可使用体重秤、卷尺或生物电阻抗测量设备，腕表或秒表，椅式或握式测功机等对上述生理指标进行综合评估。
2.2 蛋白质-能量-消耗 MHD患者随着病情的进展以及透析时间的增加，经常出现体重下降、体脂率和肌肉容量同步降低、机体蛋白质的分解和代谢增加等，2008年国际肾脏营养与代谢协会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）建议用“蛋白质-能量-消耗（protein-energy wasting，PEW）”来描述MHD患者的这种状态。PEW可降低患者生活质量、提高再次以及累积住院率、增加全因死亡率。
Karin等发表的一项在6个欧洲国家开展的关于ESRD治疗的多中心前瞻性观察结果提示，1334例患者中合并蛋白质-能量-消耗者为26%，甚至在肥胖个体（BMI>30）中有近25%的患者被诊断为蛋白质消耗。日本研究者Yoshie等选取在东京的3家门诊接受MHD的患者210例，进行了为期3年的前瞻性观察发现：当诊断标准中BMI的阈值为<18.5时，PEW被认为是死亡的独立危险因素，与不存在PEW的患者相比，合并PEW患者的死亡率升高较明显。
2.3 衰弱 衰弱包括体重减轻，虚弱，无力，行动迟缓，精疲力竭，营养不良和肌萎缩并存，脆弱、易感，生理和精神的内在力差。其可加速MHD患者的疾病进展，增加透析并发症的发生率，并导致透析患者生理功能减退，跌倒，骨折，生活质量恶化，且影响老年透析患者住院率和死亡率等。
So-Young等纳入了27个透析中心1658例透析患者，将其按照衰弱的定义以及轻重程度分为衰弱、衰弱前期和非衰弱3组，在经过2年的随访后发现：衰弱患者中2次或2次以上住院的患者比例（25.3%）显著高于非衰弱患者（9.6%）和衰弱前患者（12.5%）（P<0.001），后两组的死亡率分别为3.1%、3.2%，衰弱组则为9.2%（P<0.001）。
2.4 合并认知障碍、脑血流改变 Viggiano等发现：普通人群中认知障碍的患病率为6%~25%，老年透析患者患病率可超过30%，其中较重和严重认知功能障碍的发生率分别为23%和9%（每1000人年）。Polinder-Bos等应用PET-CT对老年血液透析患者透析前、开始透析后半小时之内和血液透析结束下机时的脑血流量进行了测量，全脑血流量从开始时的34.5（31.4~37.9）mL/（100g·min）降至30.5（27.7~33.3）mL/（100g·min），且在包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑和丘脑在内的所有特定感兴趣区域血流量均降低。
van Zwieten等对来自意大利20个血透中心的676例老年血液透析患者分别在记忆、注意力、执行功能、语言和知觉运动功能等5个领域进行了评估，中位随访时间3.3年，死亡206例，结果提示，与没有认知障碍的患者相比，合并认知障碍的患者死亡危险比为1.77（95%CI 1.07~2.93），且在记忆、注意力、执行功能、语言和知觉运动功能等5个领域中有1个领域受损的患者死亡危险比为1.48（95%CI 0.82~2.68），有2个领域受损的患者死亡危险比为1.88（95%CI 1.01~3.53），有3~5个领域受损的患者死亡危险比为2.01（95%CI 1.14~3.55）。
3.1 对老年透析患者进行全面评估 Parlevliet等针对老年透析患者从躯体、心理、功能与社会4个方面进行了系统的评估，躯体老年病方面包括共患疾病、多重用药、营养不良、肥胖、疼痛、褥疮、便秘、尿失禁、低能跌倒等多个要素，心理老年病方面包括整体认知状态、认知和行为障碍、抑郁症状和谵妄等，功能性老年病包括感觉神经障碍、运动功能、自我感知的健康状况和生活质量等方面，社会性老年病包括对家属在照料方面上的负担以及孤单等需要陪伴的社会学属性等因素。通过以上四个方面的分类及针对性治疗措施，可以防止老年透析患者进一步的功能退化和维持其生活质量。
3.2 治疗决策模式的转变 由原来的以疾病为中心向以患者为中心的治疗模式的转变对于改善老年血液透析患者至关重要。前者首要关注特定疾病的诊断、预防和治疗，其中疾病的病理生理过程是导致疾病的主要因素，故以其为治疗靶向，且临床结局由疾病决定，存活是疾病预防和治疗的首要目标。而以患者为中心的治疗模式则首要关注每一个个体的特殊性和价值观，治疗方式影响生活质量，临床结局由具体患者的个人优先权决定，延长寿命只是治疗的目标之一，安全、舒适、有尊严、有质量的生活和治疗是更高层次的追求，这是由遗传、环境、精神、社会等多个方面的综合因素相互作用形成的一个稳定的状态。
3.3 综合干预措施
3.3.1 选择合适的肾脏替代治疗方式 随着对资源可用性、开始透析的原因、开始透析的时间、患者教育和准备、透析方式和途径等影响因素的认识逐步加深，有患者参与确定护理目标和治疗决策的重要性日渐凸显。为此，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2018年1月召开的会议指出，选择合适的肾脏替代治疗方式是改善老年透析患者预后的基础。
3.3.2 重视并尽早保护残余肾功能 Lowenstein等的研究指出：大多数达到终末期肾脏病的患者在开始血液透析治疗后的几个月里每天可排泄100~250 mL的尿液，这归因于残余肾功能（residual renal function，RRF）。RRF通常被认为是未吸收的肾小球滤液，通过测量透析间隔期间排尿的尿素、肌酐或尿素+肌酐清除率来定量，RRF的重要性在于它与心血管疾病相关的死亡呈负相关。因此，研究者认为，保护RRF的努力应该在疾病早期开始，并延伸到透析过程中。密切关注已知会导致残余肾损害的饮食因素和更自由的水摄入可能会改善RRF的损失。
3.3.3 多维度管理、改善并发症 ESRD患者肾功能持续丢失可能合并包括代谢性酸中毒、贫血、矿物质和骨代谢紊乱及营养不良等多系统受累的并发症，因此，针对老年MHD患者的管理需多维度综合开展，其中：营养治疗包括评估基础营养状况、寻找食欲下降的原因、确定个性化目标、筛选蛋白能量消耗（PEW）的影响因素及针对性治疗方案的制定。患者的护理包括：预防跌倒、透析通路的维护及正确使用、指导患者进行个性化的运动训练以及解决疼痛、疲劳、焦虑和抑郁等症状的支持性护理等。同样需要关注的尚包括针对心血管系统、代谢系统血压、血糖的管理等。
3.3.4 姑息治疗 Kalantar-Zadeh等认为支持性护理可解决疼痛、疲劳、焦虑和抑郁等症状，并可促进患者对预后的了解、对护理目标的讨论、预先了解和熟悉护理计划以及对同情性、保守性护理的考虑。
综上，为了更好地改善老年血液透析患者的预后，需详细区分疾病特异性因素、综合性危险因素以及对患者整体的评估与治疗，需要患者、家人（照护者）、医院、社会等几个方面同时加强关注并密切参与，医院的多学科持续跟进尤其重要，这对改善老年血液透析患者生命质量，提高生存率及生存时间有很大帮助，同时也期待针对老年血液透析患者的大样本、多中心、前瞻性临床研究的设计与实施，以期能更好指导临床，改善预后，切实提高其生活质量，降低死亡率。
参考文献（略）
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