患者情况：
黄某，女，77岁。初诊日期2013年11月25日。
［主诉］反复头痛2年余，复作1个月。
［病史］患者近2年来无明显诱因头痛阵作，以前额胀痛为主，时或头顶痛，每于下午3点时发作，5～6小时方止，疼痛明显，夜不能安寐，常须服用止痛片。经头部ＭＲＩ等检查，未见明显异常。迭经中西药物治疗，无明显效果。现头部怕冷，不论白天、夜间均需戴棉帽，舌淡红，苔薄，脉弦滑。查体：血压135／75ｍｍＨｇ。
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上期问题（嗜睡，呼之能应，躁动不安，口角歪斜，言语蹇涩，右侧肢体瘫痪，大便干结，小便难出。）：
1.请对患者做出中医诊断。
A.中经络——风阳上扰
B.中经络——风痰瘀阻
C.中脏腑——阳闭
D.中脏腑——阴闭
正确答案：C。（正确率32%）
2.请选择最佳方药。
A.羚角钩藤汤合安宫牛黄丸
B.涤痰汤合苏合香丸
C.参脉注射液
正确答案：A。（正确率76%）
患者情况：
凌某，男，67岁。初诊日期：1997年8月19日。
主诉：突发意识障碍、右侧半身不遂3天。
病史：患者于1997年8月16日晨5时起床小便后，突然出现不能言语，神志欠清，右侧肢体活动不利，伴恶心呕吐、烦躁。家属立即送往某医科大学附属医院急诊，经ＣＴ检查诊断为脑出血，给予甘露醇、七叶皂苷钠、醒脑静、硫酸萘替米星注射液等治疗后，患者一直躁动不安，神志不清，呈嗜睡状，遂转入本院。收住院后请刘老会诊。
入院后症见：嗜睡，呼之能应，躁动不安，口角歪斜，言语蹇涩，右侧肢体瘫痪，大便干结，小便难出。素嗜饮酒，曾患酒精中毒性肝硬化、上消化道出血、高血压病、冠心病、前列腺肥大，余无特殊。舌质红，苔黄厚而腻，脉弦滑。
查体：嗜睡状态，瞳孔右侧大于左侧，对光反射不灵活；右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜；右侧上下肢肌力0级，肌张力减退，腱反射消失；左侧上下肢肌力5级，肌张力及腱反射正常；右侧巴氏征阳性。
头部CT：左侧基底节—丘脑区可见32mm x 21mm大小高密度灶，边界较清，CT值为80Hu，周围有轻度水肿带，病灶出血破入左侧第三脑室及第四脑室内，中线稍右移，诊断为左基底节—丘脑区脑出血并破入脑室系统。
名医诊疗：
【诊断】中风（中脏腑）急性期（阳闭）。
【辨证】风火上旋，痰瘀闭窍。
【治法】息风清热，化痰通络，辅以开窍醒神。
【方药】羚角钩藤汤加减。
羚羊角（另煎分兑）3ｇ，钩藤（后下）15ｇ，石决明（先煎）30ｇ，珍珠母（先煎）30ｇ，大黄（后下）9ｇ，天麻（蒸兑）10ｇ，僵蚕10ｇ，地龙10ｇ，法半夏10ｇ，石菖蒲10ｇ，郁金10ｇ，炙远志10ｇ，丹参30ｇ，陈皮10ｇ，佛手10ｇ。
6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
另加用清开灵注射液，并结合吸氧、甘露醇降颅压等内科综合治疗措施。患者入院第3天躁动不安减轻，瞳孔等大等圆。第四天神志较前清楚，右上肢肌力恢复至1级。
二诊：第6天右上肢肌力恢复至2级，下肢肌力恢复至1级，继服24剂。
三诊：服药后右上下肢肌力均恢复至4级以上。复查头部ＣＴ：见左侧基底节区有小类圆形高密度阴影，大小为19.9mm x 12.0mm，与前片相比，血肿明显吸收，左侧脑室受压情况好转。
【分析】刘老指出，本病证的关键有四：其一为风证，即《临证指南医案·中风》所载：“肝阳偏亢，内风时起”，故见肢体瘫痪、口歪言蹇等症；其二为火证，见昏迷、大便秘结、心烦、舌质红等症，即《素同玄机原病式·火类》所谓：“心火暴盛，而肾水衰弱不能制之，热气怫郁，心神昏冒，则筋骨不用，卒倒而无所知”；
其三为痰湿，可见苔黄厚而腻，即《丹溪心法·中风》所谓：“湿土生痰，痰生热，热生风也”；其四为窍闭症状，即神志昏迷，乃由风火上旋，加之痰迷心窍所致，即《临证指南医案·中风》之“风阳上僭，痰火阻窍，神志不清”。
但这四者之中有主次之分。从患者症状看，一派风火上旋之象，无痰声辘辘，仅见苔腻脉滑，可知应该以风证、火证为主，以痰证为辅。窍闭的症状，是由风、火、痰内闭清窍所致。风、火、痰是疾病的根本，窍闭仅仅是疾病的表现。一旦风得息、火得清、痰得化则神志自然复苏，因此在用药时只要注意开窍的问题即可。本证治疗要以息风清热为主，以化痰醒神为辅。
中医认为离经之血为瘀，脑出血之后，血肿积聚于脑组织内，亦为瘀血，在治疗中还要加用一定的活血化瘀药，以促使血肿的吸收消散。
内容来源：刘祖贻临床医案
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