由于肾脏病的隐匿性,导致太多肾友错过了早期的最佳治疗机会。60-70%的肾友首次在肾内科就诊时,已经出现了肌酐升高、肾小球滤过率降低,进展到了中、晚期的肾衰阶段。
所以肾脏领域的学者要面对一个课题:
传统观点认为,肾脏细胞不可再生,慢性肾脏病是进展性疾病,一旦肾脏出现慢性损伤,便不可恢复。也就是说,慢性肾衰竭不可逆转。
而近年来的基础科研和临床实践认为,慢性肾衰竭逆转是可能的。肾脏的再生能力虽然较弱,但仍然有部分再生能力,肾功能逆转幅度,随着不同的损伤程度而存在差异。
2023年4月1日,曼谷,世界肾脏病大会公布了Roscoe R. Robinson奖得主:华盛顿大学医学中心的查尔斯·阿尔珀斯教授,以奖励其在肾小球损伤逆转中做出的贡献。
肾小球损伤是怎么逆转的?
肾小球的球囊壁层上皮细胞,具有足细胞祖细胞的功能。当足细胞凋亡后,这些球囊上皮细胞增殖、分化为足细胞,使足细胞缺失得到补充:
查尔斯教授的病理切片,肾友们可能看着费劲,放个示意图吧:
毛细血管卷曲成的团是肾小球,球外侧发光的那一层球壁,就是肾小囊。肾小囊的上皮细胞,补充到肾小球中,帮助逆转肾小球损伤。
以可逆性划分,肾脏损伤可分为两类:
一类是活动性病变,比如:细胞增生、基膜增厚、炎细胞浸润、细胞性新月体形成、间质细胞水肿等等。这些是炎症的表现,炎症消退后可以恢复。
另一类是慢性化病变:细胞凋亡坏死、肾小球硬化、纤维性新月体形成、肾小管和肾间质纤维化等等。硬化和纤维化,是细胞坏死的表现,更新恢复更为困难。
炎症主要导致尿蛋白升高,硬化和纤维化主要导致肾小球滤过率(GFR)下降,关系如图:
要恢复肾功能和肾小球滤过率,就要恢复硬化和纤维化——这比降低尿蛋白更为困难,见效时间也更长一点。
目前,我们已经发现一些药物成分,可以减轻肾脏的硬化和纤维化。比如,我经常提到的丹参:
这是去年的一项综述,汇聚了近年来61项相关研究成果。糖尿病肾病的难治性,在各类肾病中处于第一梯队,不易逆转。即使如此,丹参中的有效成分亦可使硬化和纤维化减轻。
是不是所有的硬化和纤维化都能恢复?
并不是,很大程度上取决于损伤的轻重程度。
损伤轻重如何判断?
研究发现,如果肾小球没有完全硬化,只是其中的部分血管硬化(局灶硬化),那么经过药物干预后,再次在显微镜下观察病理,发现硬化的那部分血管会被吸收,重新长出新的血管。这个程度的再生能力,肾脏可以办到。
但这是上限了。
如果损伤继续加重,也就是整个肾小球完全硬化了(球性硬化),那么即使通过药物干预之后,肾小球新生速度也只是与硬化速度持平,新生速度很难逆转取胜,所以一般认为球性硬化恢复不了。
如果没有做肾穿刺观察病理,亦可检查超声判断:只要发生硬化和纤维化,肾脏体积就会缩小;硬化和纤维化越重,肾脏体积就越小。
当然,一位肾衰患者的病理损伤,不会全部是可逆的,也不会全部是不可逆的。各个肾小球和肾小管间质,总是损伤轻重不一、参差不齐,可逆与不可逆病变共存。
所以轻中度肾衰(肌酐256以下),在可逆的那部分病变得到恢复后,肾功能可能完全恢复正常。并不需要双肾所有的细胞都齐全,而是只需要一半的细胞恢复工作,肾功能就可以正常运转。
而重度肾衰,肾单位已经不足20%,即使恢复了那部分可逆的肾单位,肾功能和肌酐一般也不会恢复正常,此时的肾单位能救回多少是多少,目标是不得尿毒症。
逆转肾功能的临床实践
关于肾功能恢复的案例,我已介绍过不少,这一节不多说,各位看官可移步我近日的案例:肌酐从650降到207。
中国卫生部重点实验室主任、肾脏病专家:叶任高教授,载入《剑桥世界医学名人录》。他主编过教材《内科学》,万千医学专业人士是他的「间接学生」,可谓享誉中外、“位高权重”。
叶先生的可贵之处并不止于学术和临床水平,也体现在他对患者的关怀与责任感,以及心中那份对肾友们沉甸甸的担忧,所以百忙之中挤出时间,为肾友们写下科普读物。他在《肾脏病防治指南》一书中介绍:
叶教授总结临床实践后感叹:“尿毒症经治疗,脱离透析,恢复正常生活的事例,不胜枚举。”
同时他也强调:“是不是每一例尿毒症都能脱离透析呢?显然不是。”
这需要“让医生尽一切可能寻找可逆病因,争取尽早彻底消除可逆疾病,脱离尿毒症。”“有些引起尿毒症的原发疾病虽然不可以治疗后缓解。但给予纠正可逆因素的治疗,则尿毒症的病情也可以(部分)逆转。不用再作透析,而能正常地工作和生活许多年。”
谈及逆转尿毒症,笔者又想起百草枯的传闻。
坊间传闻:服用百草枯100%死亡,没有例外。其实,百草枯中毒经过目前最新的“齐鲁方案”治疗后有61.8%的存活率,恰好与尿毒症的可逆率相仿。
百草枯100%死亡,是媒体只挑死亡的“大事”进行报道,给公众形成的印象。但中毒与职业病科的专家们,较少愿意为百草枯进行辟谣,担心辟谣后百草枯就缺少了震慑力,恐增加中毒事件。而肾衰竭和尿毒症则无此担忧,当辟除“不可逆转”的错误认识。
总之,肾衰竭和尿毒症能逆转吗?我们是否进入了逆转肾衰竭的时代?很难简单地回答是与不是,完全逆转、部分逆转、不可逆转的事例都不胜枚举。我们作为肾科的医患,应尽一切可能寻找可逆因素,改善肾功能,给患者一个更加美好的未来。
联系客服