冠脉造影阅片要领

本辑转载自心在线岑聪编辑根据西安交通大学第一附属医院方媛教授《冠脉造影解读》整理的内容

冠脉造影（CAG）是目前诊断冠心病的'金标准'，可对冠脉病变进行定量测量，明确冠脉造影图像中左、右冠的主要血管，评估冠脉血流情况，评价心肌灌注，确定冠脉造影图像应采用的体位，有助于对特定的血管和节段选择最好的投照角度。

一、常用冠脉缩写

熟悉常用冠脉缩写对临床阅读报告很有帮助。

1.左前降支（LAD）：对角支（D），间隔支（S），中间支（RM）。

2.左回旋支（LCX）：钝缘支（OM）

3.右冠脉（RCA）：左室后支（PLV）、后降支（PDA）、锐缘支（AM）。

图1 常用冠脉缩写及其解剖形态

二、正常冠脉造影

正常冠脉造影要求具备以下条件：在多个必要的投照角度上，清楚暴露全部冠脉主干、主要分支和分叉部位；冠脉分支无缺如；管径无狭窄，管壁光滑；TIM Ⅲ级血流。

三、冠脉定量测量（QCA）

需要对斑块近端正常段参考直径（图2中的1所示）、斑块最小直径（图2中的2所示）、斑块远端正常段参考直径（图2中的3所示）、病变总长度（图2中的4所示）、斑块负荷程度进行测量，为选择最合适的支架提供帮助。

图2 冠脉的定量测量

四、冠脉造影的结果分析

1.血管及病变部位的确定

（1）偏心斑块：斑块主要附着于一侧管壁。

（2）钙化斑块：沿血管斑块走行的高密度影。

（3）弥漫病变：长度≧20 mm的病变。

（4）分叉病变：粥样斑块位于血管分叉处。

（5）开口病变：斑块位于距血管开口3～5 mm内。

图3 冠脉造影分叉病变（左）及开口病变（右）

2.冠脉血流分级

TIMI血流分级：

0级：无灌注，闭塞部位及远端无造影剂充盈；

1级：造影剂通过闭塞部位，但远端血管无灌注；

2级：造影剂可达到远端血管，但充盈速度明显减慢；

3级：远端血管充盈快速且完全。

图4 TIMI血流分级（TFG）

TIMI心肌灌注分级（TMPG）代表心肌微循环灌注的情况。有研究发现，TFG和TMPG与死亡率相关，随着TFG和TMPG的降低，患者的死亡率增高。

3.血栓分级

0级：无血栓；

1级：管腔显影模糊；

2级：有明确血栓，但<1>

3级：血栓为1/2～2倍血管直径；

4级：血栓≧2倍血管直径；5级：血栓完全堵塞血管。

图5 冠脉血栓4级（左）和5级（右）

4.动脉瘤

动脉瘤是指冠脉动脉局部发生扩张呈瘤样改变。评估分为3级：

0级是指无瘤样扩张；

1级是指瘤样扩张>1倍但<>

2级是指瘤样扩张≧1.5倍正常段血管直径。

图6 动脉瘤2级

5.冠脉病变形态学分类

（1）AHA/ACC冠脉病变分型建议

A型：长度<10><>

B型：呈管状，长度10～20 mm，离心性，中度成角（45～90度），中重度钙化，闭塞<>

C型：长度>20 mm，呈弥漫性，近端扭曲，严重成角（>90度），闭塞>3个月或桥侧枝，无法保护主要分支，退行性静脉桥病变。

（2）夹层分型

A型：造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限线性透光区。

B型：冠脉腔内出现与血管平行的条状显影。

C型：血管壁外造影剂滞留。

D型：螺旋夹层。

图7 动脉夹层C型（左）和D型（右）

（3）其他表现

穿孔：术中造影剂外泄，属于灾难性事件；边支丢失：直径>1.5 mm且术前血流TIMI 2～3级的边支血管术后血流变为TIMI 0～1级；无复流：血管痉挛、斑块碎屑脱落导致远端血管栓塞、再灌注不良。

6.狭窄程度的测定

1级：无狭窄；

2级：轻度狭窄<>

3级：中度狭窄30%～50%；

4级：重度狭窄50%～90%；

5级：次全闭塞，>90%；

6级：完全闭塞，无血流。

五、清晰冠脉造影图像必备的条件

1.造影导管稳定。若造影导管不稳定，可导致造影剂不能充盈，血管显像将受到较大影响。

2.合适的角度。多角度、准确的角度投照，才能暴露清晰的术野。

3.造影剂充盈良好。多取决于助手，要求准确把握造影剂推进的速度和时间。

4.合适的照射强度，尤其是对肥胖的患者。

5.通常造影留像时间为2～3个心动周期，应根据血流情况进行调整。

六、冠脉造影的局限性

1.不能显示<0.5>

2.狭窄<50%或>75%的病变，冠脉造影判断良好，但介于50%～75%的病变，冠脉造影常低估病变程度。

3.主要靠目测，主观性较大。

4.投照可存在误差，血管未充分展开或重叠，不能正确认识病变。

5.存在造影剂误差。

6.血管痉挛时判断失误。血管痉挛在造影图像上表现为血管狭窄，易与动脉粥样斑块发生混淆。

7.有些心梗患者冠脉造影正常或仅有轻度病变。