十二指肠降段少见病变分享及观察技巧

	东方内镜 近期我中心发现了部分十二指肠乳头区及降段少见病变， 得益于我们日渐重视并规范化对于降段及乳头区域的观察操作， 展示如下： ★ ★ ★ ★ ★

	（乳头背侧，有僵硬感、异常微血管，活检示NET）拉近镜头的同时尽可能显乳头开口 拉近             （乳头背侧观察完毕后拉近观察系带条沟，显示清晰后退镜，乳头近端数cm处发现同时性病变，呈盘状隆起、中央见异常腺管开口，活检示NET，G2） 之后该患者经历2次内镜下ESD手术：包括一次乳头部位的ESD ERCP杂交手术、一次十二指肠EFTR内镜手术，患者术后病理符合神经内分泌瘤，G2. 均治愈性切除。 对于十二指肠病变的观察手法，历来没有定论。 传统内镜对于十二指肠的观察多在球部及降部粘膜，对于乳头的观察属于“不强求”理念，以下图片最常见： 降段隆起或双隆起（隆起是乳头还是黏膜下肿瘤呢？不更换十二指肠镜不能确定）， 乳头开口形态及降部远端未能观察。       （以上均不能清晰显示乳头开口及降段粘膜情况） 十二指肠进镜及显露乳头方法： 乳头形态各异，大小不一。部分人群还有主副乳头，主副乳头均有开口结构，前者有帽状皱襞及系带条沟，相对好判断； 其口侧可能有副乳头，结构性标志并不明显，有时超声内镜后仍会被诊断为SMT，推荐至大型内镜中心以SMT做内镜下切除。     内镜伸入降段后镜身是在胃的大弯侧进镜，很难完全暴露乳头区域结构，因此对于乳头及降段病变的检出有不确定性。 胃镜先端部到达乳头区后此处使用一个小技巧（类同于十二指肠镜进入降段后的拉镜动作）：即继续缓缓右旋镜身（大旋钮轻轻下压、小旋扭向上调）并在保持内镜视野不丢失的情况下同时用左手拉镜将镜身拉出， 此动作是将内镜镜身由胃体的大弯侧拉到小弯侧，因此体内的镜身长度虽然变短、事实上内镜可以进一步深入十二指肠降段乃至水平段。 而非继续进镜将内镜镜身塞入至没柄 。 后者的实际效果是内镜镜身继续盘旋在胃体大弯进入十二指肠后形成大的环形走行，并不利于观察降段，甚至可能引起贲门粘膜撕裂等并发症。 进入降段深部后，缓缓退镜，视野内乳头逐步显露、可以由初始的9点位缓慢随退镜旋钮动作拉至视野的11-12点，该过程中可以最大程度地观察每个受检者的乳头的开口、系带条沟及周边区域。 下面这例患者在退镜过程中发现了乳头口侧的一个隆起，应用活检钳牵拉仍无法显示全貌。 此处操作一点要精细和缓慢，需轻压大旋钮右旋镜身并慢慢充气，一点点回撤镜身时可逐步暴露乳头，在保持视野不丢失的前提下、同步缓慢观察退镜经过的十二指肠肠腔。 因即便应用了活检钳辅助钳拉隆起处仍无法看见隆起处背侧情况、无法判断退镜时乳头口侧发现的该隆起是否是副乳头。 遂即刻更换十二指肠镜观察，最后两张图可以清晰显示隆起的背侧有开口样结构，并经活检证实非肿瘤性病变。综合判断，该例隆起为副乳头。     以上进退十二指肠的手法除可以增加十二指肠SMT检出及诊断率外，随着内镜精查的推及，降段粘膜病变（多为中央发红的IIc病变，或白色扁平IIa病变）的检出有大幅提高。 （病变在活检钳辅助下可以看到清晰的边界，病理证实为十二指肠管状腺瘤） 总结  随着胃镜规范化操作的推广，我中心大力推广下咽部的观察及下咽部早癌ESD技术，目前胃镜检查区域已经从口咽、食管、贲门、胃、十二指肠全覆盖。 传统胃镜检查中，十二指肠乳头及降段的观察有时候会成为疏忽的地方。以上技巧对于减少降段及乳头区域的观察盲区具备一定价值。 胃镜精查并非只有食管、胃、下咽部，也包括十二指肠。 十二指肠切勿一镜到底、一撤千里。

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