张嵩开课啦（12）

简要病史

  男，61岁。咳嗽、咳痰2月。吸烟50年，40支/日

   

辅助检查

胸部CT：左肺占位性病变，边缘光滑，分叶明显，无明显毛刺及空洞，病灶密度欠均匀，坏死明显，远侧端肺组织炎性浸润，纵隔淋巴结肿大（图1-4）。

图-1

   图-2

图-3

图-4

诊断

诊断依据：病变跨叶裂，边界尚清楚，无毛刺、空洞、胸膜凹陷征和血管集束征等表现，不符合腺癌诊断。纵隔淋巴结肿大明显，肉瘤较少合并淋巴结转移，多易合并胸膜转移，本例不符合。病变较大，纵隔淋巴结无明显融合趋势，不符合小细胞肺癌特点。老年男性，有长期吸烟史，病变内坏死明显，可见钙化（红箭头），需考虑鳞癌和大细胞神经内分泌癌可能。病人穿刺病理见癌细胞排列疏松，呈圆形、椭圆形、梭形，大小较一致，异型性明显。免疫组化：CK、EMA、CEA、CD45、CD3、CD43、Vim、CD20、CD45RO、CK5/6均阴性，Syn、CgA、NSE阳性，Ki-67+约70%，诊断为大细胞神经内分泌癌（LCNEC)。

分析

    LCNEC被定义为非小细胞癌伴有神经内分泌形态学特征（器官样、巢状、栅栏样、呈现菊形团或呈小梁状排列），且表达神经内分泌指标（Syn、CgA、CD56）中一个指标阳性即可，但需＞80%的肿瘤细胞明确阳性。

   LCNEC具有NSCLC的细胞学特点，如细胞增大，核质比降低，核空泡状，染色质粗细不等和（或）常伴核仁。有时染色质纤细并缺乏核仁，但由于体积硕大、胞质丰富而貌似NSCLC。

    LCNEC常p40阴性，约70%的LCNEC表达CD117。Ki-67阳性指数一般为40%-80%。如肿瘤形态像不典型类癌，但核分裂象＞10/10HPF，仍需诊断LCNEC。10%-20%的肺鳞癌、腺癌、大细胞癌在光镜下无神经内分泌形态，但有神经内分泌免疫表型和/或电镜下的神经内分泌颗粒，建议诊断为NSCLC伴神经内分泌分化。这类肿瘤的预后和对化疗的反应目前尚不清楚。大细胞癌伴有神经内分泌形态，但神经内分泌指标阴性，建议诊断大细胞癌伴神经内分泌形态，归入大细胞癌。

    LCNEC因其罕见、恶性程度高、诊断治疗棘手、生存预后差以及与SCLC存在许多相同特性而引起了多数学者们的关注。WHO的LCNEC的组织学标准：高有丝分裂率（>10/10HPF）、坏死（常较大区域出现）、细胞特征不同于SCLC、至少一个神经内分泌肿瘤标志阳性。

    LCNEC和AC(不典型类癌)间的区别是有丝分裂的频度更高和更低的核浆比。其与其它肺神经内分泌癌鉴别点包括：TC（典型类癌）发病年龄较轻，非吸烟者多见，多表现为支气管腔内外结节或肿块，边界清楚，钙化较LCNEC常见，增强扫描显著均匀强化。SCLC具有原发灶较小即可伴有广泛的肺门、纵隔淋巴结和远处转移特点。中心型SCLC多与肿大淋巴结融合，形成冰冻纵隔。类癌和SCLC中央型多见，而LCNEC多为周围型，直径多大于４cm，肿瘤内可有坏死，较少形成空洞，这些表现有助于鉴别诊断。