张嵩开课啦（18）

细草微风岸，危樯独夜舟。

星垂平野阔，月涌大江流。

简单病史：

女，71岁。查体发现左上肺占位1月。

胸部CT：

左上肺前段软组织肿块，可见毛刺、分叶及胸膜凹陷征；左肺上叶后段见斑片状密度灶，纵隔未见肿大淋巴结（图1-2）。

图1                                                               图2

诊断：

双原发腺癌

诊断依据：

老年女性，左肺多发病变，左上肺前段病变以实性为主，可见毛刺、分叶及胸膜凹陷征（绿箭）；左肺上叶后段病变以混合磨玻璃密度影为主，邻近斜裂可见牵拉（红箭），纵隔未见肿大淋巴结，首先考虑双原发肺癌，腺癌可能性大。

病人术中见左肺上叶前段病灶直径约3cm，质硬；上叶后段病灶直径约2.53cm，质韧。术后病理均为中-低分化腺癌，面积2×1.2cm和1.5×1.5cm，累及脏层胸膜；肺门淋巴结5枚、第5组淋巴结3枚、第10组淋巴结1枚、第11组淋巴结1枚均未查见癌；支气管切线未查见癌。

分析：

同时多原发肺癌中，肺腺癌的发病率较高。高达8%-12%的手术切除及18%经筛查发现的病灶表现为多中心起源的肺腺癌。肺腺癌的表皮生长因子（EGFR）突变率较高，具有多克隆起源、独立生长的特性，这可能是同时多原发肺腺癌发病率较高的主要原因。

同时多原发肺腺癌在中老年病人中发病率较高，同时双侧多原发肺腺癌（图3-6）的发病率低于同时同侧，可能由于同侧癌灶可一次开胸完成切除，而对于双侧多原发肺癌则需二次手术，部分病人不能耐受或不愿意接受，使影像学提示的对侧病灶无法得到手术病理证实。

同时双原发肺腺癌的发生率高于同时多原发肺腺癌，癌灶大多具备原发肺癌的CT征象，并与其组织分化程度存在一定相关性，结节实性成分越多提示分化越差。毛刺征和胸膜牵拉征在低分化腺癌中较其他分化程度病灶多见。

同一病人同时多原发癌灶的影像学表现有差别，也符合同一病人同时多原发肺腺癌灶各自独立起源、动态发展的过程。本例完全符合上述特点。

组织学类型均为腺癌的同时多原发肺癌手术预后亦较其他类型良好。同期多灶肺腺癌小结节包括多原发肺癌或肺内转移灶，对于同期多灶肺腺癌小结节，无论同源与否，亚肺叶切除均可以达到较长的无病生存，是主要的治疗选择。存在淋巴结转移的病人的复发风险较高，建议进行辅助化疗。

图3                                                                图4

图5                                                                 图6

图3-6 女，39岁。行胸腔镜右肺上叶楔形切除+左肺上叶切除、淋巴结清扫术。手术病理：（左肺上叶）浸润性腺癌（图3），直径2cm，紧邻脏层胸膜；另见两处原位腺癌，直径0.3-0.6cm；支气管切线未查见癌；（右肺上叶）原位腺癌，镜测直径0.6cm；锁边切线未查见癌；肺门淋巴结（3枚）、“第9组”淋巴结（1枚）、“第10组”淋巴结（2枚）、“第11组”淋巴结（6枚）及“第7组”淋巴结（1枚）未查见癌。免疫组化：右肺上叶：CEA +,P53 灶+,Ki-67 +（3%）。

（山东省立医院东院影像科 杨世峰 提供）