张嵩开课啦（39）

主诉

   女，53岁。咳嗽、咳痰20天。

现病史

    病人20天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳砖红色痰为主，不易咳出，伴有发热1次，体温最高达39.0℃，有寒战、全身乏力，憋喘明显，就诊于当地医院血常规示：WBC 15.5×10⁹/L ，中性粒细胞91.10%，红细胞3.64×10¹²/L，血红蛋白112g/l；血小板28×10⁹/L。胸部CT示：左肺上叶见片状高密度影，内见不规则薄壁空洞及支气管充气征，可有条索状高密度影，边缘清楚，双肺野见数枚小结节影。并以“肺炎”收住院，入院行痰细菌培养、痰找结核菌、真菌均（-），结核特异性抗体（+），肿瘤标志物结果未见异常。给予左氧氟沙星、氟康唑、伊曲康唑等对症治疗一周后症状较前有所好转，复查胸部CT未见明显好转，病人出现夜间不能平卧，双下肢水肿明显，为求进一步诊治来我院就诊。

辅助检查

    血常规（2013.9.3）：WBC 19.42×10⁹/L，中性粒细胞91.2%，HGB 103g/L，PLT57×10⁹/L；BNP 821.40pg/ml；生化钙2.14mmol/l，磷0.65mmol/l，镁0.44mmol/l，钾2.90mmol/l，钠133mmol/l，氯90mmol/l；肝功：白蛋白29.4g/l；肾功未见异常。

查体

查体：口唇轻度紫绀，口腔溃烂明显，可见白色粘膜附着。双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿性啰音。

既往史

     既往系统性红斑狼疮病史20年，长期口服泼尼松（35mg）。甲状腺功能减低10余年，一直口服左甲状腺素片。1周前发现血糖高，最高时达25.82mmol/l，确诊为糖尿病，并应用诺和灵30R早14u晚16u餐前30min ih，二甲双胍0.5 po tid控制血糖。

胸部CT（2013.8.21）

  左肺上叶见片状高密度影，内见厚薄不一空洞及支气管充气征，空洞内可见条索影。病变下缘可见多发结节影，周围渗出明显。双肺野尚可见数枚小结节影（图1-2）。

图-1

图-2

胸部CT（2013.9.2）

   左肺上叶空洞较前进展，周围病变较前扩大，形成明显实变，双肺多发结节影，部分结节内见空洞（图3-4）。

图-3

图-4

诊断及诊断依据

诊断：肺奴卡菌病

诊断依据：老年女性，有发热、咳嗽、咳痰病史，血常规白细胞升高，整体提示感染。但病人病史较短，经抗生素治疗后病变较前进展，社区获得性肺炎可除外。该例影像学为双肺多发病变，以结节、实变和空洞为主，双侧少量胸腔积液。病人无结核中毒症状，虽影像可见空洞和树芽征，暂不考虑结核诊断。病人有低蛋白血症、长期服用激素和糖尿病病史，提示免疫力较低，首先考虑条件致病菌，特别是奴卡菌感染可能。病人入院后痰细菌培养示星形奴卡菌，予复方新诺明 2片 tid 对症治疗。

复查胸部CT（2013.9.16）

双肺多发囊腔，左侧明显，病变较前明显吸收（图5-6）。

图-5

图-6

出院继续口服复方新诺明治疗。复查胸部CT（2013.12.19）示：囊腔整体较前缩小、融合（图7-8）。

图-7

图-8

分析

  肺奴卡菌病多出现在免疫低下的宿主，极少出现在免疫正常的宿主。泼尼松每日20mg超过1个月或甲基泼尼松龙1g 冲击治疗连续超过2次为肺奴卡菌病独立的高危因素。

    国内文献报道显示，系统性红斑狼疮及肾病综合征为最常见的基础疾病。

    国外文献报道慢性阻塞性肺疾病在肺奴卡菌病合并的基础疾病中所占比重最大。

    本病人因系统性红斑狼疮长期口服激素治疗，具备奴卡菌感染的危险因素。肺奴卡菌病单从临床和影像学表现难以与其他肺部感染相鉴别。

    以下情况需考虑奴卡菌感染可能：有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效；影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；生化检查有低蛋白血症；培养标本找到奴卡菌。

奴卡菌的治疗

奴卡菌属对磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类药物敏感，治疗首选磺胺类药物。该药的优点是口服生物利用度好，其对组织和脑脊液的渗透性好。剂量宜足，疗程宜长。

对于局限的肺奴卡菌病，免疫功能正常，治疗6周；

对于免疫抑制病人，则需要治疗至少6个月；有中枢神经系统播散的病人，应该延长到12个月；

对于AIDS病人，则要求12个月或更长时间；

对于免疫抑制的病人，建议低剂量维持治疗。

目前因磺胺类药物耐药率较高，总耐药率高达40％以上，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两个药物。利奈唑胺几乎对所有奴卡菌属均敏感，适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。发生播散者可联合外科手术提高治愈率（如脑脓肿穿刺引流等）。     奴卡菌病需早期诊断，及时治疗，若诊断延误，病死率可达30％-50％，因此早期、快速的诊治对病人的转归具有重要意义。