非典型房扑中如何设置兴趣窗：准确识别和消融关键峡部

“啥？ 2007年的文献也好意思发出来？主页君，你是恐龙吗？”

“长得像恐龙，内心是镁铝。。。”

“。。。 。。。”

冒着煞风景的危险，主页君还是选择了这篇文献，是因为：

1. 主页君有情怀，原来我们常用的标测方式出自这里；

2. 准确设置兴趣窗（WOI）是高密度标测中非常重要的一项工作；

所以，《CS说》第四期带来的是：《非典型房扑中如何设置兴趣窗：准确识别和消融关键峡部》

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目的：通过设置兴趣窗，能够准确标测到关键峡部（舒张中期峡部MDAI），指导消融大折返房速；

方法与结果：设置特殊的兴趣窗参数，对非典型房扑患者进行激动标测，识别关键峡部，指导消融。65位患者中发现了81种形态的房速，通过这种方式能够标测出其中79的的房速，识别关键峡部；79中房速中有23种为双环折返房速；

结论：通过改变兴趣窗设置能够有效识别大折返房速的关键峡部，甚至是外科手术房速和多环房速。消融关键峡部能够快速终止心动过速，并且具有较低的复发率。

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方法：

病人筛选：本次研究涉及意大利10家中心医院；从2004年1月到2004年12月，筛选能够稳定发作房速的患者，排除典型房扑患者；

激动标测：

1. 选用Carto系统进行三维标测，选择CS电极作为参考电极。

2. 兴趣窗（WOI）的周长依据一下公式设置：

DURPW—体表P波的长度（详见Figure1中的“a”）

IntervalPWonset-ref —参考导联到体表P波的起始（详见Figure1中的“b”）

Figure1 折返房速中设置兴趣窗（WOI）头端（backward）和尾端（forward）的方式；

“a”指体表P波的时程；

“b”指参考导联到体表P波的时程距离；

多导走纸速100mm/s时，测量体表12导联上P波的起始和时程（如Figure2所示）；

Figure2 （A）走纸速25mm/s，体表心电图显示非典型房扑，周长为254ms；

（B）走纸速100mm/s，测量12导联中P波的最大时程（124ms），即“a”

（C）走纸速200mm/s，测量P波起始到腔内参考信号的时程距离（56ms），即“b”

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结果：

1. 在所有的大折返房速中，P波均清晰，WOI能够准确设置。兴趣窗头端的范围从3~280ms。这说明了兴趣窗前端（backward）占据房速周长（TCL）变化幅度较大，1~80%；这一点不同于传统兴趣窗头段始终占据TCL 的50%。

2. 在81种房速中，能够标测出其中79种。标测到激动周长占到TCL周长的95.9 4.3% 。对于所有形态的房速，激动标测能够展示出房速的折返环，识别出低电压区中的关键峡部（MDAI）（Figure3）

Figure3  对Figure8（下图）所示病人进行激动标测；蓝点标记双电位，黄点标记隐形拖带点（PPI=TCL）；（A）激动标测图，通过激动标测能够展示出房速激动顺序，关键峡部（MDAI）位于蓝点标记双电位和三尖瓣峡部之间；（B）电压图显示关键峡部区域呈现低电压趋势，与隐形拖带部位邻近

Figure8  （A）折返房速病人的十二导联心电图（对应的Carto图是Figure3和4）；下臂导联，I导，V2~V6导联P波（ ），V1导联P波（-）；（B）该病人的腔内电图，CT5-CT1表示从界嵴高位到低位；折返性房速（MAT）发作时，腔内电图顺序：CT激动顺序从低位到高位；CS激动顺序从近端到远端；消融导管头端靠近三尖瓣环，消融关键峡部残留区；房速于低位界嵴处终止（CT1到CT2-5的传导被阻断），窦性心律时CT4-CT5导联上出现双电位（>100ms）证实界嵴处横向传导阻滞;

3. 79种房速中有23种是“双环”折返，两个环路共用一个关键峡部（MDAI），（如图Figure4和5）；

Figure4   Figure3的激动传导演示图；从图中可见改房速为双环折返性房速，两个折返环共用一个关键峡部(MDAI)，激动波前从A图传出，分裂向两边传导（B），一边围绕三尖瓣环进行顺时针传导，另一边围绕外科手术切口逆时针传导（C-E），最后两种传导波前汇总入关键峡部（MDAI）的入口处（F）

Figure5  （A）激动标测显示左房前壁处有折返环的关键峡部，位于二尖瓣峡部和前壁的瘢痕区之间；于Figure3A相似，两个折返环共用一个关键峡部（MDAI），一边围绕二尖瓣峡部逆时针旋转，另一边围绕瘢痕区顺时针旋转；消融关键峡部（MDAI）能够终止房速；（B）电压图显示关键峡部（MDAI）和左房前壁为低电压区。

4. 所有标测到的房速中，47种折返环在右房，32种折返环在左房（如Table2所示）；

Table 2

5. 关键峡部（MDAI）的长度从5mm到69mm不固定；Figure5-7到展示出关键峡部的不同位置和延伸情况；

Figure6 二尖瓣环置换术后病人发作房速（A）图显示折返环关键峡部位于左上肺与二尖瓣之间，关键峡部区域37mm；（B）图显示左房前壁呈现低电压区

Figure7 房颤术后房速患者，（A）关键峡部（MDAI）位于二尖瓣峡部与右上肺的前壁线消融线上，消融关键峡部后房速终止；（B）关键峡部呈即低电压；

6. 82.4%的关键峡部区域电压<0.5mV,；11.8%介于0.5mV到1mV；5.8%>1mV。关键峡部的传导速度较慢（27 13 cm/s），明显低于外环的传导速度（85 33,76 18,和82 33cm/s）。

7.  79例房速中22例未进行拖带标测，因为标测中显示拖带后容易发展为房颤。其余57例成功进行拖带标测，其中40例可以观察到隐匿性拖带，PPI等于TCL；12例没有标测到PPI；另外5例拖带终止房速。

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讨论：

主要发现：

1. 证明通过正确设置兴趣窗能够有效识别折返环，找到左房右房位置不一致的的关键峡部（MDAI），通过消融关键峡部终止房速；
   

2. 之前单中心研究显示选用传统标测方法能够同时标测到收缩期峡部和舒张期峡部，消融时对两种峡部进行消融。

本研究的三个优势

优势一：

1. 该研究方法中WOI的头端值变化剧烈，表示占据TCL的百分比，反映折返性房速中参考信号的激动时间。这种设置兴趣窗的方式能够重建激动图形，明确显示出关键峡部的位置，激动图形中的每一种颜色对应特定的激动时间。

2. 每种折返性房速的关键峡部的位置均有不同，但是所有的舒张期峡部处均呈现低电压特征和缓慢传导特征。这说明舒张期峡部是整个折返环中最脆弱的地带，因此也是最理想的消融部位。

优势二：这种标测方式另一个好处是不用通过拖带标测确认消融靶点。

优势三：

1. 这种标测方式能够确认双环折返的折返环，同时能够找到双环的共有峡部，通过消融峡部终止心动过速。

2. 实际上有近一半的典型房扑也是双环折返性的（分别是三尖瓣和下腔静脉）。
   

3. 本研究显示有三分之一的房速是双环折返性，虽然目前报道显示双环折返性房速并不多见，本研究认为双环折返性房速应该多于目前的报道。

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最后：

本研究为描述性研究，目的是能够简化折返性房速的的手术流程：

1. 折返性房速最终为了标测出关键峡部，也是折返环中脆弱的地方，呈现低电压与缓慢传导特点；

2. 拖带标测不再是鉴定折返性房速和消融区域的必须标测方法；

3. 双环折返可以通过消融共有峡部终止房速。