多重耐药菌隔离制度及防控措施

临床过程中，我们遇到过很多耐药细菌，当然也有多重耐药细菌，

日渐增多，必须引起我们临床狗重视，

否则我们将很快进入后抗生素时代。

NDM-1

多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类)或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。

不合理使用抗生素可能会导致MDR出现。

耐药菌株

MDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高;青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分支菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。

绿脓杆菌

嗜肺军团菌

肺炎克雷伯菌

不动杆菌属

MRSA

多重耐药菌耐药菌株的传播途径：如下图所示。

下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍：

1、严格管理MDR感染患者(及带菌者)，辟专室、专区进行隔离；

2、由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位；

3、检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；

       4、每日严格进行病室的环境消毒；

5、对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物'的再教育；

6、国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测；

7、严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药；

8、国内外感染病专业人员(包括管理人员)定期开会、讨论和合作。

多重耐药菌隔离制度及防控措施 

多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。  

MDR预防和控制措施  

临床科室接到报告，应根据检验报告结果，在隔离房间门上或患者的病床栏悬挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的多重耐药菌患者的接触隔离措施的落实情况，监控医师和护士应积极配合。  

(1)、严格执行无菌技术操作规程 医护人员严格执行无菌技术操作规程，特别是在实施侵入性操作如气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程,避免污染,有效预防多重耐药菌感染。  

(2)、严格遵循医务人员手卫生规范 科室应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物,排污物后,必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 

 (3)、严格实施消毒隔离制度 ：

①首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植患者安置在同一房间。隔离病房应当有隔离标识。不能将多重耐药菌感染或定植者与留置各种管道，有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时,应当进行床旁隔离。  

②应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。限制人员出入，医护人员相对固定，,专人诊疗护理。 

③在实施诊疗护理操作中，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植者安排在最后进行。有可能接触多重耐药菌感染患者或定植者的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。  

④与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如血压计、听诊器、体温表、输液架等应专人专用，并及时消毒处理。其他不能专人专用的物品,如轮椅、担架、床旁心电图机,在每次使用后必须擦拭消毒。 

⑤如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便他们作好准备,防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时,必须由一名医护人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用后应立即进行擦拭消毒。  

⑥患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至连续3次,每次间隔应大于24h,多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。  

(4)、结合药敏结果合理使用抗菌药物，抗菌药物分级管理，严格执行《围手术期抗菌药物目录》，优化抗菌治疗策略,循环治疗,抗菌药物干预,降阶梯策略，短程治疗。

加强环境清洁工作：

(1)、各临床科室特别是重症监护室、儿科病房要做好物体表面的清洁、消毒。使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面，如心电监护仪、呼吸机、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、床头柜、门把手等,采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。当出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时应当增加清洁、消毒频次。患者出院或转科对房间进行终末消毒处理。 

(2)、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物的管理规定进行处置。  

(3)、合理应用抗菌药物。认真落实抗菌药物临床合理应用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，,严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。 

 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

	耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌	耐万古霉素的金黄色葡萄球菌	其他多重耐药菌
患者 安置	单间或同种病原同室隔离	单间隔离	单间或同种病原同室隔离
人员 限制	限制，减少人员出入	严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理	限制，减少人员出入
手部 卫生	遵循WS/T313	严格遵循WS/T313	遵循WS/T313
眼、口、鼻防护	近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜	近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜	近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
隔离衣	可能污染工作服时穿隔离衣	应穿一次性隔离衣	可能污染工作服时穿隔离衣
仪器 设备	用后应清洁、消毒和/或灭菌	专用，用后应清洗与灭菌	用后应清洁、消毒和/或灭菌
物体 表面	每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒	每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒	每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
终末 消毒	床单位消毒	终末消毒	床单位消毒
标本 运送	密闭容器运送	密闭容器运送	密闭容器运送
生活 物品	无特殊处理	清洁、消毒后，方可带出	无特殊处理
医疗 废物	防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒	双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒	防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除 隔离	临床症状好转或治愈	临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性	临床症状好转或治愈

 

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